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クローン病治療指針(平成22年度改訂)より 治療原則 未だクローン病を完治させる治療法はない。治療の鷺的はクローン病の活動性をコントロールし、患者のQOLを高めることにある。 活動期の治療 初発・診断時や活動期には寛解導入を目的とした治療を行い、いったん寛解が導入されたら長期に寛解を維持する治療を行なう。 多くの患者では外来治療により日常生活や就学・就労が可能であるが、重症あるいは頻回に再燃し、外来治療で症状の改善が得られない場合には入院や外科的治療を考慮する。 (1) 軽症~中等症 重篤な副作用が少なく投与しやすいことから5-ASA(5-アミノサルチル)製剤(ペンタサ®〔3gまで保険適応〕、大腸型ではサラゾピリン®〔4gまで保険適応〕でも良い)が第一選択薬として用いられる。また、患者の受容性がある場合には、栄養療法も有用で通常900Kcal/日程度が使用される。 (2) 中等症~重症 薬物療法を中心とする場合 上記(1)の治療の他、経口ステロイド(プレドニゾロン40mg/日程度(重症例では40-60mg/日))を投与する。また、メトロニダゾール(フラジール®)1日750mgやシプロフロキサシン(シプロキサン®)1日400mg~800mgを試みる方法もある。ステロイドは強力な抗炎症作用を有し寛解導入効果に優れるがとくに長期投与で副作用が問題となるため、寛解導入を目的として投与したのち漸減中止する。 ステロイドや栄養療法(詳細は後記)等の寛解導入療法が無効な場合はインフリキシマブ(レミケード®)あるいはアダリムマブ(ヒュミラ®)の投与を考慮する。インフリキシマブやアダリムマブにはステロイドの減量・離脱効果もある。インフリキシマブは初回投与後2週、6週に投与し、寛解維持療法として以後8週間の間隔で投与を行う。効果発現は迅速で、2週間後に炎症所見の軽減や症状の改善がみられ、数週間持続する。投与時反応に対する処置が可能な状態で5mg/kgを2時間以上かけて点滴静注し、副作用の発現に注意する。一方、アダリムマブは初回160mgの皮下注射を行い、2週間後に80mgの皮下注射を行う。その後は40mgの皮下注射を2週間ごとに寛解維持療法として行う。条件が満たされれば、患者自身による自己注射も可能である。 栄養療法を中心とする場合 経腸栄養療法を行う。経腸栄養剤は成分栄養剤(エレンタール®)でも消化態栄養剤(ツインライン®等)でもよい。経鼻チューブを用いて十二指腸~空腸に投与する。副作用としての下痢に注意しながら投与量を漸増し、数日で維持量に移行する。1日の維持投与量として理想体重1kgあたり30kcal以上を投与する。病状と患者の受容性やQOLに配慮して適宜投与量の増減や経口法の併用を行っても良い。 成分栄養剤を用いる場合には10-20%脂肪乳剤200-500mLを週1-2回点滴静注する。 小児では原則として、栄養療法を先行して行い,治療効果が不十分な症例においてステロイド、免疫調節薬などの投与を検討することが望ましい。 血球成分除去療法の併用 栄養療法及び既存の薬物療法が無効又は適用できない、大腸の病変に起因する明らかな臨床症状が残る中等症から重症の症例に対しては、寛解導入を目的としてアダカラム®による顆粒球吸着療法(GMA)を、一連の治療につき基本的に週1回×5週を1クールとして、2クールを限度に施行できる。尚、劇症潰瘍性大腸炎で認可されている第1週目の2回施行は現状では認められていない。 (3) 重症(病勢が重篤、高度な合併症を有する場合) 外科的治療の適応の有無を検討した上で下記の内科治療を行う。 薬物療法を中心とする場合 感染症の合併がないことを確認したのちにステロイドの経口投与または静脈投与(プレドニゾロン40-60mg/日)を行う。ステロイド抵抗例ではインフリキシマブの投与を考慮する。 栄養療法を中心とする場合 著しい栄養低下、頻回の下痢、広範な小腸病変の病勢が重篤な場合、腸管の高度狭窄、瘻孔、膿瘍形成、大量出血、高度の肛門部病変などを有する場合や通常の経腸栄養療法が困難あるいは効果不十分な場合は、絶食の上完全静脈栄養療法を行う。通過障害や膿瘍などがない場合は、インフリキシマブを併用してもよい。 寛解維持療法 活動期に対する治療によりいったん寛解が導入されたら、長期に寛解を維持する治療を行う。穿孔型あるいは肛門部病変を合併した患者、腸管切除を受けた患者、寛解導入時にステロイド投与が必要であった患者は再燃しやすいので注意が必要である。 寛解維持療法としては、在宅経腸栄養療法、薬物療法(5-ASA製剤、アザチオプリン、インフリキシマブ、アダリムマブ等)が用いられる。アザチオプリンは、腸管病変の他肛門部病変の寛解維持にも有効である。またインフリキシマブやアダリムマブにより寛解導入された後は、それぞれの定期的投与が寛解維持に有効である。寛解維持治療中に効果が減弱する症例があり、その場合は投与間隔の短縮や増量(10mg/kgまで海外のエビデンスがある)が有用である(保険適応外)。在宅栄養療法では、1日摂取カロリーの半分量以上に相当する成分栄養剤や消化態栄養剤の投与も寛解維持に有用であるが、栄養剤の投与や選択にあたっては患者個々のQOLやADL・受容性などを考慮すべきである。短腸症候群など、在宅経腸栄養法でも栄養管理が困難な症例では、在宅中心静脈栄養法を考慮する。 在宅経腸栄養療法は,小児の寛解維持にも有用である。 肛門部病変に対する治療 腸管病変の活動性を鎮め寛解導入すべく、内科的治療に努める。外科医・肛門科との連携の下に病態を把握し治療法を選択する。痔瘻・肛門周囲膿瘍に対しては、必要に応じドレナージなどを行い、さらにメトロニダゾールや抗菌剤・抗生物質等で治療する。インフリキシマブによる治療は、上記により膿瘍がコントロールされたことを画像検査で確認したうえで考慮する。裂肛、肛門潰瘍に対しては腸管病変に準じた内科的治療を選択する。肛門狭窄については、経肛門的拡張術を考慮する。難治例に関しては、経験の豊富な外科医・肛門科などの専門医との連携がのぞましい。 狭窄の治療 内視鏡が到達可能な箇所に通過障害症状の原因となる狭窄を認める場合は、内科的治療で炎症を鎮静化し、潰瘍が消失・縮小した時点で、内視鏡的バルーン拡張術を試みてもよい。改善がみられたら定期的に狭窄の程度をチェックして、本法を繰り返す。穿孔や出血などの偶発症には十分注意し、無効な場合は外科手術を考慮する。 クローン病の治療指針 薬剤 炎症性腸疾患治療薬 メサラジン(Mesalazine・5-aminosalicylic acid:5-ASA ペンタサ® Pentasa) ペンタサ サラゾピリン アサコール 抗ヒトTNFαモノクローナル抗体製剤 インフリキシマブ(Infliximab レミケード® Remicade) レミケード クローン病でレミケード点滴静注用の投与を受けられる患者さんへ アダリムマブ(Adalimumab ヒュミラ® Humira) ヒュミラ ヒュミラ®情報ネット(エーザイ株式会社) セルトリズマブ(Certolizumab シムジア® Cimzia)日本では未承認 ビフィズス菌整腸剤 ビオフェルミン 止しゃ剤 フェロベリン ロペミン 免疫抑制剤 イムラン 合成副腎皮質ホルモン剤 プレドニン 顆粒球吸着除去療法 Crohn病におけるInfliximab・GCAPの位置づけと今後(鈴木 康夫 “II.Crohn病におけるInfliximab・GCAPの位置づけと今後”. 日本大腸肛門病学会雑誌, 63 863-868, 2010 .) 外科的治療 1.手術適応 (1)絶対的適応 ①穿孔、大量出血、中毒性巨大結腸症、内科的治療で改善しない腸閉塞、膿瘍(腹腔内膿瘍、後腹膜膿瘍) ②小腸癌、大腸癌(痔瘻癌を含む) 〈注〉①は(準)緊急手術の適応である。 (2)相対的手術適応 ①難治性腸管狭窄、内瘻(腸管腸管瘻、腸管膀胱瘻など)、外瘻(腸管皮膚瘻) ②腸管外合併症:発育障害など(思春期発来前の手術が推奨される。成長障害の評価として成長曲線の作成や手根骨のX線撮影などによる骨年齢の評価が重要であり、小児科医と協力し評価することがのぞましい) ③内科治療無効例 ④難治性肛門部病変(痔瘻、直腸膣瘻など)、直腸肛門病変による排便障害(頻便、失禁などQOL低下例) 2.術式の選択 外科治療の目的は内科治療に抵抗する合併症の除去であり、術式は短腸症候群の回避など長期的なQOLの向上を考慮して選択する。全身状態不良例では二期的吻合も考慮する。 (1)小腸病変 腸管温存を原則とし、合併症の原因となっている主病変部のみを対象とした小範囲切除術や限局性の線維性狭窄では狭窄形成術を行う、狭窄形成術では可能な限り、病変部の生検を行う。 〈注〉手術時には可能な限り、残存小腸長を記録する。 (2)大腸病変 病変部の小範囲切除術を原則とする。病変が広範囲、または多発し、直腸病変が比較的軽度で肛門機能が保たれている場合には大腸亜全摘、自然肛門温存術を行う。直腸の著しい狭窄、瘻孔には人工肛門造設術(直腸切断術を含む)を考慮する。 (3)胃十二指腸病変 内視鏡的拡張術が無効な十二指腸第1部から第2部にかけての線維性狭窄例には胃空腸吻合、または狭窄形成術を行う。狭窄形成術は手技上困難なことが多く、あまり行われない。 (4)肛門部病変 直腸肛門病変には「クローン病特有原発巣」(primary lesion:クローン病自体による深い潰瘍性病変)、「続発性難治性病変」(secondary lesion:原発巣から感染などによって生じた痔瘻などの2次的病変)、「通常型病変」(incidental lesion:クローン病と関連のない通常の病変)があり、クローン病特有原発巣の有無などで病変を的確に診断して病態に適した治療法を選択する。 最も多い難治性痔瘻には腸管病変に対し内科的、外科的治療を行い、seton法などの局所治療を行う。難治性肛門病変、保存的治療で改善しない直腸肛門狭窄例、直腸膣瘻には入工肛門造設術を考慮する。難治例は専門家による治療が望ましい。 〈注〉腸管腸管瘻では主病変の腸管切除と痩孔を形成した病変部でない腸管の瘻孔部楔状切除を行う。
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土壌病害 病気は例外的 宿主範囲 病原性の分化,寄生性の分化 競争的腐生能力(competitive saprophytic ability) 植物と病原体 レース gene-for-gene theory 垂直抵抗性と水平抵抗性 侵入抵抗性と拡大抵抗性 静的抵抗性 形態的障壁 生化学的障壁 動的抵抗性 形態的反応 生化学的反応 ファイトアレキシン エリシター 非生物的エリシター 生物的エリシター PRタンパク質(pathogenesis-related proteins) 感染阻害因子 その他の抗菌性物質 抵抗反応における情報伝達系(signal transduction cascade) セカンドメッセンジャー 植物病原菌に必要な三つの性質 宿主に侵入する性質 物理的な侵入力 化学的な侵入力 宿主の抵抗性に打ち勝つ性質 土壌病害 土壌病害のうち,一部は能動的に移動するものの,ほとんどは待機型である.待機中の病原菌は耐久生存器官を形成し,パッチ状にゆっくりとその範囲を広げていく.広がりは遅いものの耐久能力が高いので防除が難しく,連作をすると年々広がっていき,最終的には産地崩壊などを引き起こす. 地上部病害と比較すれば,地上部病害はその広がり方が複利的であるのに対し,土壌病害は単利的に広がると言うことが出来る. 病気は例外的 病原の8割は菌類であるが,10万種の菌類に対して病原菌は8000種程度である.つまり,ほとんどの菌は腐生であるのが普通であって,病気は例外的な現象と言える. 宿主範囲 病原菌の宿主範囲というのは限定的であるのが普通である.いくつもの宿主に感染するものは多犯性病原菌と呼ばれ,その代表的なものが世界2大病害の1つとして知られるワタ根腐病原菌(Phymtotrychum omnirotum)であり,これは1000~1500種の植物を侵す. ちなみに2大病害のもう1つはコムギ立枯病菌(Gaeumannomyces graminis var tritici)で,これはGaeumannomyces graminisの変種で,病原性が分化したものである.例えばG. graminis var avenaeならばエンバクを侵すし,G. graminis var graminisならばイネを侵す. 病原性の分化,寄生性の分化 病原性や寄生性が分化しているのはG. graminisだけではない.例えば各種植物の萎凋病を引き起こすFusariumu oxyporumには分化型(forma speciales = f. sp.)が存在し,f. sp. spinaciaeならばホウレンソウ,f. sp. lycopersiciならばトマト,f. sp. rophaniならばダイコン,f. sp. fragariaeならばイチゴなどと80種の分化型が知られている. また,細菌の病原型はpathovarで表される. 競争的腐生能力(competitive saprophytic ability) 菌類が植物遺体などの基質を利用できる程度を表したものが競争的腐生能力である.これは一般に腐生菌ほど能力が高く,寄生菌ほど能力が低くなる. 植物と病原体 非宿主植物と非病原体が出会っても発病しない.これは互いに相手を認識していないためだと考えられている.同様に非宿主植物と病原体が出会っても発病しない.これは少し複雑で,病原体は相手を認識していないが,植物の方は病原体を認識していると考えられている.そして宿主植物と病原菌が出会ったときは病気が発病するが,このときは両者共に相手を認識していると考えられている. レース 植物の種ではなく,品種群に対する病原性の分化をレースと呼ぶ.あるレースとある品種を見たとき,親和性(compatible)の場合はSと表記し,非親和性(incompatible)の場合はRと表記する. gene-for-gene theory 作物品種が特定のレースに示す抵抗性(非親和性)反応は,病原菌レースの「非病原菌遺伝子」が作物品種の「抵抗性遺伝子」に対応した場合にのみ発現するという考え. このとき,「非病原菌遺伝子」と「抵抗性遺伝子」はともに優性であるのが普通である(ただし例外も存在する). なぜ「非病原性遺伝子」などというものを病原菌が持ち,それを植物が認識して抵抗性を示すのかについて詳しくは分かっていないが,「非病原性遺伝子」の中には病原性を強化するようなものがあり,そうしたいわば武器のようなものを植物が認識して抵抗性を示しているのだという説明はできる.しかし,全ての「非病原性遺伝子」が病原性に関連しているというわけではない. 垂直抵抗性と水平抵抗性 前述したレース-品種間で発揮される抵抗性を垂直抵抗性と呼ぶ.垂直抵抗性は遺伝子間の相互作用であるので環境により変動しにくい.真性抵抗性,質的抵抗性とも呼ばれる.これに関与する遺伝子はmajor gene(主動遺伝子)と呼ばれる. 一方,レース-品種間で特異な相互関係の見られない抵抗性は水平抵抗性と呼ばれる.これはQTLの加算的効果により発揮される抵抗性で,特定の成分の種類や量,形態的特性や病原性因子に対する感受性の程度などに関与すると考えられており,環境により変動しやすい.圃場抵抗性,量的抵抗性とも呼ばれる.これに関与する遺伝子はminor genes(微動遺伝子)と呼ばれる. 侵入抵抗性と拡大抵抗性 病原体が宿主組織に侵入しようとするときに働く抵抗性を侵入抵抗性と呼ぶ.厚さや硬さといった構造,ワックスや抗菌性物質などが関与する場合が多い. また,病原体が宿主組織に侵入した後に,病原体の増殖と蔓延に対して働く抵抗性を拡大抵抗性と呼ぶ. 静的抵抗性 植物が本来備えている抵抗性.構成的抵抗性とも呼ばれる.潜在性の抗菌物質,細胞壁の厚さ硬さ,形態などが要因.これはさらに形態的障壁,生化学的障壁の2つに分けることができる. 形態的障壁 例えばイネのいもち病などに対する抵抗性は表皮細胞のケイ質化の程度に関連している. また,イネ白葉枯病菌に抵抗性のあるアシカキは,孔辺細胞の微小な突起により菌の侵入を妨げている.その証拠に,イネ白葉枯病菌をアシカキに傷を付けて接種すれば感染する. 生化学的障壁 植物成分が抵抗性に関与する場合,その成分が菌にとっての栄養分である場合と抗菌性物質である場合との2つが考えられる. 前者の場合,例えばいもち病ではN肥料が多いと罹りやすくなる.これはNが多いと植物体内にいもち病菌の養分となりうるアミノ酸が増加するためである. また後者では,例えばGaeumannomyces graminis var. avenaeはエンバクの産生する抗菌物質のアベナシンを分解する酵素を持っているため,エンバクに感染することが出来る. ちなみに植物体が病原微生物の攻撃を受ける前から持っている抗菌物質をプロヒビチン,病原微生物の攻撃により簡単な化学変化を起こして合成される抗菌物質をインヒビチン,両者を総称してファイトアンティピシンと呼ぶ. 動的抵抗性 病原体の攻撃により新たに誘導される抵抗性のこと.誘導抵抗性とも呼ばれる.これには植物体の一部に現れる局部的抵抗性と全体に現れる全身抵抗性がある.また,その現れ方から形態的反応と生化学的反応に分けられる. 形態的反応 まず一つの例としてパピラ(乳頭突起)が挙げられる.これは病原菌が形成した付着器から進入菌糸が伸びてきたとき,細胞膜の内側に形成される突起である.パピラは多糖であるカロースや無機成分,フェノール物質などが沈着して形成され,菌糸の侵入を食い止める. 次にwall depositionが挙げられる.これは細胞壁自身が肥大して菌糸の侵入を食い止めるものである. さらに組織のリグニン化も抵抗性に関与する.病原菌の伸長とリグニン化のどちらが早いかが抵抗性と羅病性を左右する. また,菌の感染により生成される過酸化水素はヒドロキシプロリン,プロリンに富む糖タンパクの架橋重合を促進し,細胞壁強度を増すと考えられている. 非親和性病原体が抵抗性品種の組織内に侵入すると,植物細胞は急激に形態学的・生化学的変化を起こし,病原菌を封じ込める.これは過敏感反応(hypersensitive reaction)と呼ばれ,これによる植物細胞の死亡は過敏感死と呼ばれる.過敏感死を起こすと侵入した菌も死滅する. 生化学的反応 ファイトアレキシン 「微生物の攻撃によって植物中で新たに合成・蓄積される低分子の抗菌性化合物」の事をファイトアレキシンと呼ぶ.これは侵入抵抗性に関与すると考えられる第一相のファイトアレキシンと,拡大抵抗性に関与すると考えられる第二相のファイトアレキシンとに分けられる. エリシター ファイトアレキシンを誘導する物質のことをエリシターと呼んだ.現在では植物に抵抗反応を誘導する物質を総称してファイトアレキシンと呼んでいる. 非生物的エリシター 水銀や銀,銅やアルミといった重金属,紫外線,合成化合物などは非生物的エリシターと呼ばれる.農薬の中にはplant activatorと呼ばれる全身抵抗を誘導することを目的とした,抗菌性を持たない合成化合物も存在する. 生物的エリシター 菌体から出る各種の物質,例えばタンパク質,糖タンパク質,ペプチド,糖ペプチド,多糖類,脂肪酸,キチン,グルカン,毒素,抗生物質,シデロフォアなどはエリシターとなりうる.また胞子発芽液や培養ろ液,菌体細胞壁もエリシターとなる. また,病原菌の酵素により細胞壁が破壊される過程で発生する植物のペクチン断片や糖ペプチドもエリシターとなることがあり,これらは特に内生エリシターと呼ばれる. なお,エリシターは受容体(レセプター:receptor)に認識されて初めて作用する. PRタンパク質(pathogenesis-related proteins) 病原微生物の感染やエリシター処理により産生される,健全植物には見られない各種タンパク質のこと.キチナーゼやグルカナーゼ,パーオキシダーゼやオスモチンなどが含まれ,また機能不明のタンパク質も含まれる. 感染阻害因子 病原菌の侵入のみを阻止する.胞子発芽や発芽管の伸長は阻止しない. 例えばカテキンなど. その他の抗菌性物質 多くはフェノール性物質.フラボン,クロロゲン酸,タンニンなど. 病原菌の感染により増加 抵抗反応における情報伝達系(signal transduction cascade) まず菌の侵入に伴い,細胞外のCa++がCa++チャンネルを経て細胞内に流入する(このとき菌がCa++キレーター(Mn,EGTA)を産生すると,その後の情報伝達が阻害され,ファイトアレキシンの誘導も抑制される.). 次にGTP結合タンパク質の活性が増大し,続いて各種タンパク質リン酸化酵素(プロテインキナーゼ)が活性化される(ここでプロテインキナーゼ阻害剤を処理すると,抵抗性発現が抑制される). セカンドメッセンジャー 外界からの刺激などで細胞内に作られる情報因子.Ca++やCAMP,活性酸素種のほか,植物のみにみられるものとしてサリチル酸,ジャスモン酸,エチレンなどがある. 植物病原菌に必要な三つの性質 植物病原菌に必要な性質として,まず宿主に侵入する性質,つぎに宿主の抵抗性に打ち勝つ性質,最後に宿主を加害する性質の3つが挙げられる. 前者2つは侵略力と呼ばれ,加害する性質は発病力と呼ばれる. 侵略力があるからといって必ずしも発病力を備えているとは限らず,その好例がマメ科植物に共生する根粒菌である.根粒菌は発病力を備えていないので病原菌ではない. 宿主に侵入する性質 気孔や水孔といった自然開口部から侵入する菌もいるが,多くの糸状菌は細胞壁を破って各皮侵入する.角皮侵入する病原菌は,物理的な侵入力と科学的な侵入力を備えている. 物理的な侵入力 角皮侵入する病原菌は,金箔やポリビニルフォルマール,コロジオン膜といった酵素で分解できない膜も貫通することから,物理的な侵入力を備えていることが分かる. これは付着器の内部に発生する高い膨圧によるもので,この膨圧発生にはメラニンによる細胞壁強化と浸透圧を高めるためのグリセロール流出を防止する作用が重要である.実際,メラニンの沈着をトリシクラゾールやピロキロンといった薬剤により阻害してやると病原菌の侵入力は無くなる. 化学的な侵入力 化学的な侵入力に関しては,植物表層,細胞壁を分解するクチナーゼ,セルラーゼ,ペクチナーゼといった酵素が関与すると考えられている.事実,エンドウ根腐病菌(Fusarium solani f. sp. pisi)ではクチナーゼをコードする遺伝子を破壊すると病原性が低下する. だが一方でクチナーゼをコードする遺伝子を破壊しても病原性の低下しない菌もあり,クチナーゼの役割については評価が分かれている. 宿主の抵抗性に打ち勝つ性質
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更新日時 2012-04-20 15 49 14 (Fri) 問題38 巨大血小板が見られるものはどれか。全て選べ。 a,ベルナール・スーリエ病 b,ITP c,本態性血小板血症 d,MDS e,骨髄線維症 出典: +... 解答 正解:abcde 解説 ちなみにベルナールに巨大血小板が見られることは、血内専門医試験の頻出問題らしいw ITPは巨大血小板があると偽血小板減少になるからじゃないかな? どちらにしてもITPに巨大血小板は特徴的な所見だよ 問題39 好酸球が0になる疾患は!全て選べ。 ①ストレス ②腸チフス ③クッシング ④麻疹 ⑤ツツガムシ 出典: +... 解答 正解:①②③④⑤ 解説 好酸球減少を示す疾患 (1)急性感染症(腸チフス、麻疹、ツツガムシ病) (2)急性心筋梗塞 (3)ストレス、副腎皮質ホルモン、Cushing症候群 問題40 遺伝性球状赤血球症に合併しやすいのはどれか?3つ選べ a 肝不全 b 腎不全 c 赤芽球癆 d 胆石症 e 葉酸欠乏 出典:スレ106 391氏 +... 解答 正解:cde 解説 葉酸の質問に答えます 溶血で網赤血球が増加してRBCを作ろうとしています 細胞を作る時に葉酸を消費します 葉酸といえばDNA合成で2分脊椎の予防に必須です こいつも細胞を作る器官形成期にとっても必要です ちなみに器官形成期以後に葉酸たくさん取っても2分脊椎の予防に意味はありません。 ○c赤芽球癆を合併する。Pure Red Cell Aplasia(PRCA)赤芽球癆をきっかけに 溶血性貧血の遺伝性球状赤血球症が存在していたことに気づかれる場合もある. ○d胆石症。 胆石を約27%に合併し,胆石発作による腹痛を起こす. ○e葉酸欠乏:溶血→赤血球生成亢進→葉酸消費亢進 赤芽球癆(PRCA:pure red cell aplasia)は,骨髄細胞の中で赤芽球だけが著明に減少し, 末梢血では網赤血球が著明に減少するために,正球性正色素性の貧血をきたす疾患である. 白血球数や血小板数には異常を認めないことを原則とする. 一過性の急性型と慢性型に分けられ,急性型PRCAはパルボウイルスB19感染に伴って 発症することが多い. 問題41 血清フェリチン↑ 血清鉄↑ TIBC↓になる疾患を2つえらべ a,鉄欠乏性貧血 b,鉄芽球性貧血 c,ACD d,サラセミア e,無トランスフェリン血症 出典 106スレ 930氏 +... 解答 正解:bd 解説 一覧表参照 血清フェリチン 血清鉄 TIBC(トランスフェリン) …………………………………………………………………………………………………… 鉄欠乏性貧血 ↓ ↓ ↑ 慢性疾患に伴う貧血(ACD) ↑ ↓ ↓ 無トランスフェリン血症 ↑ ↓ ↓ 鉄芽球性貧血 ↑ ↑ ↓ サラセミア ↑ ↑ ↓ TIBCは貯蔵鉄(フェリチン)と逆の動態を示す。 慢性疾患に伴う貧血(anemia of chronic disorders;ACD) 問題42 PIDT2分の1が短く,%RCUが低下するのはどれか?2つ選べ。 a 無トランスフェリン血症 b サラセミア c 鉄芽球性貧血 d 再生不良性貧血 e 赤芽球癆 出典106スレ 924コクシマン氏 +... 解答 正解:bc 解説 無効造血、溶血で血漿鉄消失時間(PIDT1/2)↓、赤血球鉄利用率(%RCU)↓なのでb,c 再生不良は作られないので、PIDT1/2↑、%RCU↓ PIDT1/2=血漿鉄消失率(時間) 静注された59Feがは造血に利用されるか、貯蔵鉄となるかして血漿中から消失する。血中の59Feが投与量の50%に経るまでの時間をPIDT1/2と定義する。 PIDT1/2が減少している=赤芽球の鉄の取り込みが盛んである=赤血球の産生が盛んに行われている。 %RCU=赤血球鉄利用率 59Feを利用した赤血球が、投与後一週間ぐらいで血中に出現する。ことの時の循環赤血球中の59Feを、投与量で割ったものが%RCUである。 例)鉄欠乏貧血では鉄だけが足りない状態なので、%RCUは上昇する。 %RCU↓ ①造血↓ ←再生不良性貧血、赤芽球癆 ②造血↑だが赤血球が出来ない ←無効造血(鉄芽球性貧血、巨赤芽球性貧血、骨髄異形成症候群) ③造血↑で赤血球ができるがすぐ壊れる ←溶血性貧血(サラセミアなど) %RCU↑ 骨髄における赤芽球増殖亢進状態 鉄欠乏性貧血、赤血球増加症(ストレス多血症、二次性多血症、真性多血症) 血漿鉄消失時間(PIDT1/2) 赤血球鉄利用率(%RCU) …………………………………………………………………………………………………… 鉄欠乏性貧血 ↓ ↑↑ 慢性疾患に伴う貧血(ACD) ? ? 鉄芽球性貧血 ↓ ↓ サラセミア ↓ ↓ 再生不良性貧血 ↑ ↓ 赤芽球癆 ↑ ↓ 慢性疾患に伴う貧血(anemia of chronic disorders;ACD) 問題43 72歳女性。主訴は腰痛と意識障害。X線検査では第2腰椎の圧迫骨折と頭蓋骨の骨融解像を認めた。 採血所見は白血球数4200/μl(好中球47%、好酸球2%、好塩基球1%、単球15%、リンパ球35%)、 赤血球数330×104/μl、ヘモグロビン9.2g/dl、ヘマトクリット30%、血小板18万/μl、総蛋白9.8g/dl、アルブミン3.4g/dl、 蛋白尿は試験紙法-であったが、スルホサリチル酸法+であった。 この疾患の治療と予後についての誤りはどれか。2つ選べ。 a.プレドニゾロンは無効である。 b.再発時ではサリドマイドは無効である。 c.骨病変にビスフォスフォネートは有用である。 d.予後予測にβ2ミクログロブリンは有用である。 e.若年者では自家末梢血幹細胞移植により80%の治療が可能である。 出典106スレ10 687氏 +... 解答 正解:a、b 解説 診断:多発性骨髄腫 a×初期療法はメルファラン+プレドニゾロン。65歳以下は自家移植。 b×再発にサリドマイド、プロテアソーム阻害薬。 c高カルシウム、骨痛にビスフォスフォネートを使う。 d予後予測(ISSという病期分類)にβ2ミクログロブリンとアルブミン。 e治療関連死は40%だが、高い治癒率が得られる。 病期分類(ISS:International Staging System) StageⅠ:β2ミクログロブリン 3.5mg/L未満 かつアルブミン 3.5g/dL以上 StageⅡ:StageⅠとⅢの中間 StageⅢ:β2ミクログロブリン 5.5mg/L以上、アルブミンは無関係 進行するにつれてⅠ→Ⅱ→Ⅲとなる。 CRABと覚える。 高Ca血症(Calcium)、腎障害(Renal failure)、貧血(Anemia)、骨病変(Bone disease) ※骨以外の臓器への転移は少なく、肝脾腫はまれ。 問題44 NAP scoreが低下するものはどれか. 1つ選べ. a 新生児 b 妊娠 c 骨髄線維症 d 骨髄異形成症候群 e 膿腎症 出典106スレ10 896氏、921氏、922氏 +... 解答 正解:d 解説 好中球アルカリホスファターゼ染色 neutrophil alkaline phosphatase stain(NAP) ①慢性骨髄性白血病(CML)で低値をとり,高値を示す類白血病反応や真性多血症などとの鑑別に有用である。 ②骨髄異形成症候群でも低値を示す。 ※特発性骨髄線維症では、好中球アルカリホスファターゼ染色(NAPスコア)は上昇することが多いが,正常や低下する例もある. 好中球アルカリホスファターゼ染色 NAPスコア NAP低下: ①CML(慢性骨髄性白血病)(好中球NAPスコアは低値,ビタミンB12は高値を示す) ②MDS(骨髄異形成症候群) ③PNH(発作性夜間血色素尿症) NAPは、コマーシャル(CML、MDS)の後、ぱちんと(PNH)下がる。 (※CMLの急性転化時は、NAPは上昇する) NAP上昇 ①PV(真性多血症)polycythemia vera ②LR(類白血病反応)leukemoid reaction ③IMF(特発性骨髄線維症)(例外として、正常や低下する例もある)idiopathic myelofibrosis NAPはプラスチック(PV、LR)に入れる(in IMF)と上がる。 全ててDr.Kの語呂合わせによると、NAP scoreが低下するものは、 ①CML慢性期 ②PNH ③AMLのM2 ④MDS だけ覚えていればいいということで、自ずと解答は出せます。 実は朝倉などの成書を見ても、「NAP scoreが変動する理由は不明である」 みたいなことが書いてあるのですが、それだけだとあまりにも味気ないので、俺的こじつけを紹介します。 まずNAPが上昇する病態は、(1)多血症、(2)消耗疾患の2つだと覚えておきます。 こうすると、a 新生児やb 妊娠は、(1)である傾向があるので説明がつきます。 また、(2)は慢性化膿性炎症、悪性腫瘍などが挙がることから、e 膿腎症もこれに区分できます。 最後に骨髄線維症ですが、これは本態性血小板血症や真性多血症とともに、「慢性骨髄増殖性疾患」というグループに分類されます。 ちょっと苦しいですが、骨髄線維症も(1)の親戚であると考えると、NAPが上昇するのも納得がいきます。 問題45 赤沈が促進するのはどれか. 3つ選べ. a 再生不良性貧血 b 亜急性甲状腺炎 c 慢性関節リウマチ d 播種性血管内凝固症候群 e うっ血性心不全 出典 88A79、106スレ10 949氏、950氏、964氏、965氏、966氏、967氏 +... 解答 正解:abc 解説 赤沈亢進はフィブリノゲン高値、炎症を選べば良いのか 赤沈の本質をついてますよ。(妊娠や高齢者も赤沈↑) 炎症性疾患のうち、フィブリノゲン高値のものを選べばよいので、 abcと思う。 炎症と貧血が大体の目安となります ○a 重篤な貧血では、RBC自体が高度に減少するため、量的なエントロピーが小さい分だけ沈降しやすくなります ○b 激烈な炎症疾患では、ESRは著明に亢進します(100mm/h以上)。year noteの亜急性甲状腺炎のページをご覧ください。 ○c 炎症と貧血のダブルパンチで20mm/h以上の上昇がほぼ全例にみられます。 ×d フィブリノゲンの消費過剰により、ESRは遅延します。 ×e 当て馬選択肢でしょう。 ちなみにこの問題、サクセスには基本問題として載っていますが、QBには収録されていないようです。。 赤沈は、正電荷増加(フィブリノーゲン↑、γグロブリン↑など)と 負電荷減少(赤血球↓つまり貧血、アルブミン↓)で亢進。 DICはフィブリノーゲンが消費されてしまうので赤沈亢進しないのに注意。 赤血球沈降は,最初に赤血球と血漿蛋白の相互作用により赤血球が集合し, その後に沈降が起こり,次いで底部に重積する. 赤沈に最も影響を及ぼすのは集合期で,赤血球数の減少や血漿蛋白(特に陽性荷電のグロブリンやフィブリノゲン)が増量すると亢進する. 赤沈の増加の原因 ①年齢(25歳を過ぎると年齢とともに増加) ②性(女性は男性より高値) ③月経(わずかに亢進) ④妊娠(3カ月以後亢進) ⑤貧血 ⑥各種炎症など 多発性骨髄腫 慢性甲状腺炎の急性増悪期 原発性マクログロブリン血症 高フィブリノーゲン血漿 ネフローゼ症候群 SLE 亜急性甲状腺炎 慢性関節リウマチ 潰瘍性大腸炎 痛風 偽痛風 など 赤沈遅延の原因 フィブリノゲン減少(DIC,線溶亢進,無フィブリノゲン血症) 赤血球数増加(多血症,異常ヘモグロビン症) 免疫グロブリン減少(無γ-グロブリン血症) 赤沈陽性、CRP陰性 赤沈とCRPで解離が見られる場合 ①急性炎症回復期、 ②貧血(再生不良性貧血など) ③γグロブリン増加、アルブミン減少の時 つまり妊娠、多発性骨髄腫、慢性甲状腺炎、原発性マクログロブリン血症、高フィブリノーゲン血症 問題46 A54 血清PIVKA-Ⅱが上昇するのはどれか.3つ選べ. ① 妊婦 ② 肝硬変 ③ 肝細胞癌 ④ ビタミンK欠乏 ⑤ ワーファリン投与 出典106スレ12 447氏 +... 解答 正解:③④⑤ 解説 ○③PIVKA-Ⅱは肝細胞癌の腫瘍マーカーである。PIVKA-ⅡはAFPに比べ、より肝細胞癌に特異性が高い。 ○④ビタミンK欠乏ではPIVKA-Ⅱは上昇する。 ○⑤ワーファリン(ワルファリン)投与によりPIVKA-Ⅱは上昇する。 元々PIVKA-ⅡはビタミンK欠乏状態で不活性型となった異常プロトロンビンである。 それが肝細胞癌の時に、特異的に増加することが分かってきて、 肝細胞癌に対する腫瘍マーカーとして注目されるようになった。 特に1993年秋頃より高感度PIVKA-Ⅱの開発によりφ2センチの小さな肝細胞癌でも 約40~45%の頻度でPIVKA-Ⅱ陽性を示すことが判明した。 ワーファリンはビタK抑制する作用なのだから ④と⑤は本質的に同じであろう protein induced by Vitamin K absence(=PIVKA)であるのだから ④⑤が正解なことは明白 問題47 遺伝性球状赤血球症で特に注意すべき微生物はどれか? 2つ選べ。 a 肺炎球菌 b インフルエンザ桿菌 c パピローマウイルス d パルボウィルス e EBV 出典106スレ13 153氏 +... 解答 正解:aとd 解説 aは脾摘後に感染すると重症化しやすい dはいわずもがな 問題48 92B59 高炭酸ガス血症の症候として正しいのはどれか.2つ選べ. a チアノーゼ b 高血圧 c 頻脈 d 四肢冷感 e 縮瞳 出典106スレ13 180氏 +... 解答 正解:bc 解説 交感N亢進→BS↑,BP↑,HR↑ と覚えてるけど 問題49 VitB12欠乏で、非経口投与をするのはなぜですか? 葉酸は口からやるのに… 出典106スレ15 438氏 +... 解答 解説 吸収するのに必要な内因子が不足してるから 胃が無いとか抗内因子抗体(悪性貧血)があるとかは経口で投与しても内因子なくて、 腸管から吸収されないから筋注にする <…葉酸は内因子とか関係ないんでしたっけ?> 関係ないよ。 ちゃんと覚えてないけど葉酸は小腸で吸収されるけど葉酸が遺伝情報に影響を及ぼす物質になるためにビタミンB12が必要 で、ビタミンB12は内因子とくっつかないと体内に吸収されない だから内因子の欠乏で葉酸欠乏様症状とビタミンB12欠乏が起こる、と 葉酸の中間代謝物質自体は有るのでビタミンB12の注射で両方改善できるわけだ 問題50 血液所見:赤血球 142万,Hb 6.5g/dl,Ht 19%は大球性正色素性貧血で良いか? 出典106スレ15 ??氏 +... 解答 正解:良い 解説 計算してみた。 赤血球 142万,Hb 6.5g/dl,Ht 19%なら MCV=Ht×10÷RBC(RBCは475なら4.75と入力)だから、 MCV=19×10÷1.42=133.8で大球性 [MCV]≦80なら 小球性 80<[MCV]<100 正球性 100≦[MCV] 大球性 MCHC=Hb×100÷Ht=6.5×100÷19=34.2で正色素性 [MCHC]≦31なら 低色素性 31<[MCHC]<36 正色素性 36≦[MCHC] 高色素性 ∴大球性正色素性貧血 問題51 アニオンギャップが減少する病態はどれか。(2つ) a 多発性骨髄腫 b 乳酸アシドーシス c ネフローゼ症候群 d 糖尿病性ケトアシドーシス e アセチルサリチル酸中毒 出典106スレ15 984氏 +... 解答 正解:ac 解説 でもAlb↓でなんでAG↓なのかわからない アルブミンは陰イオンだから、アルブミンが減ると測定されない陰イオン分画が減って、 その分Clが増えてアニオンギャップ低下。 aの多発性骨髄腫では、IgG増加に伴ってアルブミンが減ると考える。 もしくは高Caによる腎障害で血中K上昇、Na低下によりアニオンギャップ低下と考える。 陰イオンである血清アルブミン濃度の存在は大きく,1g/dLにつき2.5~3mEq/Lという. このため低アルブミン血症があればアニオンギャップは低下することになり, 有機酸の蓄積があってもマスクされることがあり注意を要する. ネフローゼ症候群では、細胞外液が増加して、低ナトリウム血症 hyponatremiaのためNaイオンが↓→AG↓ http //medmerry.blog80.fc2.com/blog-entry-242.html 問題52 遺伝性球状赤血球症 とサラセミアの鑑別は? 出典106スレ15 ??氏 +... 解答 解説 サラセミア ①標的赤血球(target cell)が高頻度。 ②赤血球浸透圧抵抗試験《赤血球抵抗試験》:抵抗増大 サラセミアでみられる菲薄赤血球は水分を多量に取り込めるので,浸透圧抵抗性が正常より増強している。 ③溶血以外に無効造血が存在する。 遺伝性球状赤血球症 ①球状赤血球(spherocyte) ②赤血球浸透圧抵抗試験《赤血球抵抗試験》:抵抗減弱 遺伝性球状赤血球症で観察される球状赤血球は,外部から水分を取り込む余地が少ないため 溶血を来す浸透圧が正常赤血球よりも高くなる傾向がみられる(浸透圧抵抗の減弱)。 ③一般に無効造血は認めない。 問題53 どなたか、抗凝固薬と抗血小板薬の適応の違いについて教えていただけませぬか いつもこんがらがる 出典106スレ16 279氏 +... 解答 解説 誤解を恐れずに)超簡単に言えば、動脈系は抗血小板、静脈系は抗凝固 抗血小板剤は動脈での血栓予防が主である(アスピリン) 抗凝固薬は深部静脈血栓症、肺塞栓などの静脈系を含めた血栓予防には抗凝固薬を用いる(ワルファリン)。 その覚え方はAFとか弁置換後で混乱するだろ うーん、血管の違い、ですか・・・ 脳梗塞の再発予防で、心原性なら抗凝固、 ラクナやアテロームなら抗血小板というのが理解できないです しゃあないな。 ……………………………………………………………………………………………………………………… 血小板はなんで血栓を作るのか?→血管内皮が破壊されて止血するため つまり動脈硬化に使うの 凝固因子はなんで血栓を作るのか?→血液がうったいしたり(心房細動)、異物(弁とか)と触れるから だから静脈血栓とかに使うの ……………………………………………………………………………………………………………………… 神降臨や! めっちゃわかりやすい 長い旅だった・・・ ありがとう 問題54 106 C1 鉄欠乏性貧血について正しいのはどれか。 a 治療は筋注で行う b 骨髄鉄芽球は増加している c 骨髄赤芽球は低下している d 血小板は増加する e 嚥下障害は伴わない 出典106スレ16 279氏 +... 解答 正解:d 解説 鉄欠乏性貧血では、 血液検査:白血球数は通常正常であるが,血小板数はしばしば増加する. 網赤血球数(Ret)は正常か軽度に増加. 骨髄検査:赤芽球は過形成 問題55 真性多血症について正しいのはどれか 2つ A 消化性潰瘍を認める B エリスロポエチンは上昇する C 赤血球は小球性低色素性である D PIG-A遺伝子異常がある E 血小板は正常である 出典106スレ16 339氏 +... 解答 正解:ac 解説 ○A。掻痒と同じくhis↑で消化性潰瘍とか考えた ×B。Epo抑制 ○C。小球性低色素性 ×D。PIG-A遺伝子異常はPNHだ ×E。血小板増加 赤血球数,ヘモグロビン,ヘマトクリットのいずれも増加する. ヘモグロビン合成による過剰な鉄消費のため,あるいは瀉血などの処置の結果,赤血球は小球性低色素性を示す例が多い. 白血球数も好中球が主として軽度~中等度増加するが,幼若顆粒球を認めることは比較的少ない. 好中球アルカリホスファターゼは増加する例が多い. 血小板数も増加する.血小板凝集能などの血小板機能異常を示す例もある 骨髄は過形成像を示し,赤芽球系,顆粒球系の各成熟段階の細胞,巨核球の増加がみられる. 高齢者の場合,腸骨では本来低形成のため過形成を示さないこともある. 骨髄染色体検査は通常正常であるが,del(20q),+8,+9などの異常もみられる. 血液生化学ではLDH,尿酸の上昇がみられる. 赤血球を増やす因子であるエリスロポエチンは逆に低値となる. 血清ビタミンB12の高値も診断に役立つ。 治療は瀉血療法、抗血小板療法(低用量アスピリン:血栓症予防のため) 問題56 急性期DIC診断基準項目はどれか。すべて選べ a 出血 b 白血球 c 血小板 d SIRS e PT 出典106スレ16 ??氏 +... 解答 正解:cdeまたはbcde 解説 自作問題ですか? SIRS項目(体温、心拍数、呼吸数orPaco2、白血球数or幼若球数)の中に白血球数が含まれているね。 急性期DIC診断基準項目(SIRS項目、血小板数、PT比、FDP値)としては、表面上ではcdeかな? この白血球数も含めれば、bcdeかな? 正解&解説thx 自作、白血球を選択肢に入れたのは失敗だったわ 日本救急医学会DIC特別委員会による急性期DIC診断基準 1.SIRS項目 0~2 0点 ≧3 1点 2.血小板数(/μL) ≧12万 0点 8万<[]<12万 1点 または24時間以内に30%以上の減少 3.プロトロンビン時間(PT)比 <1.2 0点 ≧1.2 1点 4.FDP値(μg/mL) <10 0点 10≦[]<25 1点 ≧25 3点 DICは 4点以上 注意) 1)血小板数減少はスコア算定の前後いずれの24時間以内でも可能 2)PT比ISI=1.0の場合はINRに等しい。 各施設でPT比1.2に相当する秒数の延長または活性値の低下を使用して良い。 3)FDPの代替としてDダイマーを使用して良い。(換算表を使用) ……………………………………………………………………………………………………… SIRS項目 体温 >38℃あるいは<36℃ 心拍数 >90回/分 呼吸数 >20回/分あるいはPaco2<32mmHg 白血球数 >1,2000/mm3あるいは<4,000/mm3,あるいは幼若球数>10% ………………………………………………………………………………………………………… Dダイマー/FDP換算表 測定キット FDP 10μg/mL FDP 25μg/mL 販売会社名 Dダイマー(μg/mL) Dダイマー(μg/mL) S社 5.4 13.2 N社 10.4 27.0 H社 6.5 8.82 Y社 6.63 16.31 R社 4.1 10.1 問題57 第99回 G 問32 10歳の女児。 顔色蒼白と息切れとを主訴に来院した。 4か月前から徐々に顔色が蒼白になり、 動作時に息切れがある。 成長発達は正常。体温37.0℃。呼吸数30/分。脈拍92/分、整。皮膚蒼白。 前胸部と下肢とに点状出血を認める。胸骨左縁で2/6度の収縮期雑音を聴取する。 呼吸音は正常である。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。尿所見:蛋白(-)、糖(-)。 血液所見:赤血球215万、Hb6.5g/dl、Ht19%、白血球2,100(好中球30%)、 血小板2.6万。血清生化学所見:総蛋白6.1g/dl、アルブミン3.2mg/dl。 AST19単位、ALT14単位、LDH265単位(基準176~353)。骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本(別冊No.21)を別に示す。考えられるのはどれか。 http //beebee2see.appspot.com/i/azuYq5jDBQw.jpg a.再生不良性貧血 b.急性骨髄性白血病 c.EBウイルス感染症 d.パルボウイルス感染症 e.特発性血小板減少性紫斑病 出典106スレ17 ??氏 +... 解答 正解:a 解説 汎血球減少があって貧血から心雑音、息切れ、顔面蒼白 血小板減少から点状出血が起きてると思われる それ以外にはとりたてて所見はないかと 画像は明らかに円形に抜けてるところがあっておそらく脂肪滴かと思われる 異型細胞があるなら流石にもっと拡大した画像出すだろうし異型細胞が末梢に出てる記述もない この拡大率の画像を出す疾患は恐らく骨髄繊維症か再生不良性貧血くらいしかないかと だから再生不良性貧血だと思う 再生不良性貧血AA(aplastic anemia) 概念:骨髄の造血幹細胞の減少とそれによる末梢血での汎血球減少を主徴とする症候群。 血液検査で汎血球減少、骨髄検査で造血能の低下(この2つがポイント!) 肝脾腫やリンパ節腫脹を認めないのが特徴! 骨髄検査で、脂肪髄、有核細胞減少→画像で円形に抜けた部分があり、他にめだった骨髄像所見がなければAAを疑う。 問題58 106C1(予想) 正しいものを選べ。 a 胸腺は5歳以降重量が減少していく。 b 抹消血リンパ球ではNK細胞が最も多い。 c 鉄欠乏性貧血では血清フェリチンは増加する。 d 抗血小板薬は血栓性血小板減少性紫斑病(TTP)の原因となる。 e 骨髄線維症にはステロイドが有効である。 出典106スレ20 ??氏 +... 解答 正解:d 解説 ○d 抗血小板薬のチクロピジンによるTTPが有名である。 血小板凝集抑制剤。血小板のアデニル酸シクラーゼ活性を増強して血小板内cAMP濃度を高め,血小板の二次凝集および放出反応を抑制する。 また,赤血球の変性能増大などの血液レオロギー的性状も改善する。 血栓性血小板減少性紫斑病(TTP),無顆粒球症,重篤な肝障害等の重大な副作用が 投与開始後2カ月以内に発現し,死亡に至る例も報告されている. 1)投与開始後2カ月間は,特に上記副作用の初期症状の発現に十分留意し, 原則として2週に1回,血球算定(白血球分画を含む),肝機能検査を行い, 上記副作用の発現が認められた場合には投与を中止し,適切な処置を行うこと. ×e骨髄線維症の有効な治療法は確立されてないが、ステロイドを使うこともあるが、 一般的には、骨髄線維症の治療法で聞かれたのは、答えが経過観察だったはず。 問題59 8歳男児。2週前に発熱があり近医で扁桃炎と診断され治療を受けた。 一昨日から両側足関節の痛みと腫脹とがある。昨日から腹痛。 本日両側下腿に米粒大の赤色丘疹が多数出現したので来院した。 来院時発熱はなく、脈拍70/分整。心雑音ない。眼瞼浮腫ない。 手背に疼痛を伴う浮腫がある。 尿所見:蛋白1+、沈渣に赤血球20~30/1視野、便潜血反応2+、血液所見:赤血球400万,白血球8,000。 血清ASO 833単位(正常250以下)。 検査所見としてみられるのはどれか。 a Rumpel-Leede試験陽性 b 血小板減少 c 血清補体価低値 d 血清抗DNA抗体陽性 e 血清リウマトイド因子陽性 出典106スレ22 ??氏 +... 解答 正解:a 解説 Schoenlein-Henoch(シェーンライン-ヘノッホ)紫斑病SHP(アレルギー性紫斑病allergicpurpura) 3型アレルギー 「丘疹状の」点状出血がポイント。(平坦な点状出血ならITP) 腹痛 、Rumpel-Leede試験陽性 ルンペル試験 ルンペル-レーデ試験 Rumpel-Leede test,毛細血管脆弱性駆血試験 毛細血管抵抗試験の1つ。患者を臥位にして上腕部に血圧計のマンシェットを巻き,収縮期圧と拡張期圧の中間値に5分間血圧を維持する。 その後マンシェットをはずし2~10分後に前腕屈側の肘窩から3~5cm下の部位に直径2.5cmの円を印したスライドガラスを押しあて, 円の中にある0.5mm以上の出血斑の数を数える。 正常では出血斑の数は5個以下であるが,血小板減少症(ITP)シェーンラインヘノッホ紫斑病(SHP)、血小板機能異常症,血管壁の脆弱性や透過性の亢進時に増加する。 問題60 氷食症と鉄欠乏性貧血とビタミンCの関係は? 出典106スレ28 ??氏 +... 解答 解説 氷食症(ひょうしょくしょう)は、氷を無性に食べたくなる病気。 鉄分の欠乏によることが多い。 原因 :主たる原因は、鉄欠乏であり、鉄欠乏性貧血および、その前駆状態である「貧血がない鉄欠乏症」でも氷食症は起こる。 一日に製氷皿1皿以上食べるもの、という定義がある。 元々、鉄欠乏性貧血は味覚異常をともなうことがあるので、氷食症という病名を聞いたことがなくても、 味覚障害→鉄欠乏性貧血などを思い浮かべて解答すればよい。 体温を、腋下と口腔内で比較したとき、口腔内が高いことから、口腔内を冷やすためではないかという説や、 鉄欠乏により食嗜好が変わるという説があるが、未だ不明な点が多い。 症状:基本症状は、氷を強迫的に食べる(食べずにいられない)こと。 持久力の低下、記憶力の低下、寝起き寝つきの悪さ、食欲低下などの鉄欠乏症状や、 顔色不良、動悸、息切れなどの貧血症状を伴うことが多い。 検査:貧血・鉄欠乏の有無を検査する。瞼の裏側の色調での診断は、貧血が高度の場合でないと有効ではない。 治療:アスコルビン酸(ビタミンC)が鉄吸収促進作用をもつことは有名で 鉄剤とともに200-600mgのビタミンCが処方されることがある. ビタミンCとの併用で鉄吸収率が亢進する. ビタミンCは三価鉄(Fe3+)を二価鉄(Fe2+)に還元することで十二指腸からの吸収効率を上げる効果がある。 http //ja.wikipedia.org/wiki/%E6%B0%B7%E9%A3%9F%E7%97%87 問題61 105B34 鉄代謝について正しいものを2つ。 a回腸末端部で吸収される。 b3価の鉄イオンとして吸収される。 cアスコルビン酸は鉄吸収を促進する。←106回にも出題。 dヘモグロビン鉄は生体内の鉄全体の1/4である。 e能動的排泄機構は存在しない。 +... 解答 正解:ce 解説 ×a鉄分は十二指腸で吸収される。回盲末端部ではビタミンB12が吸収される。 ×b食物中の鉄分は三価鉄(Fe3+)であり、十二指腸上皮細胞表面の鉄還元酵素(Dcytb)により二価鉄(Fe2+)に還元されて吸収される。 ○cビタミンC(アスコルビン酸)は三価鉄(Fe3+)を二価鉄(Fe2+)に還元することで十二指腸からの吸収効率を上げる効果がある。 ×dヘモグロビン鉄は生体内の総鉄量の2/3である。 ○e鉄の能動的排泄機構は存在しない。腸管粘膜の剥離、皮膚、汗、毛髪などで約1mg/日の微量喪失にとどまる。 よって、再生不良性貧血のように骨髄でのヘモグロビン合成している病態や、 反復赤血球輸血量法を行うと比較的容易に二次性ヘモクロマトーシスをきたす。 この問題のように前年度の問題文の中に、翌年度の正解が書いてあることが良くあるから、前年度の回数別は問題文もしっかり覚える!! 問題62 (97I45)57歳男性。発熱。意識障害。 患者は1週前まで通常の生活を送っていたが、1週間前から高熱。自宅で臥床。 意味不明な言動が始まり今朝、頭痛と歯肉出血出現。 見当識障害あり。体温39度。呼吸24 分。脈108/分。血圧120/86. 眼球結膜黄染。四肢体幹に点状出血。 RBC190万、Hb6.5、WBC13000、Plt1.3万。 BUN56、クレアチニン2.3.肝胆酵素↑ 腱反射亢進、下肢に病的反射あり。項部硬直なし。 血液塗抹標本で壊れた赤血球が3つみえる。 この患者に対する処置でもっとも適切なものは? a 電解質液投与 b 血液透析 c 濃厚血小板投与 d 新鮮凍結血漿投与 e 浸透圧利尿薬投与 出典106スレ ??氏 +... 解答 正解:d 解説 感染の前駆症状もあるしTTPと判断してdかな~ KSR「はい、TTPとHUSの鑑別の問題ですね。 こういう問題では年齢、脳症の有無を見てください。高齢者、意味不明な言動ときたらTTPですね。 なのでcは禁忌ということになります」 みなさん優秀ですね! そうです、TTPで、 正解は、d! 間違えた方は各自ご確認ください。 TTPなんて血漿交換しか覚えてなかったよ じゃあ、出題してよかった! 新鮮凍結血漿投与、覚えてくださいね。 重要★ あと即効性のある抗血小板薬(へパリン)もおk しかしながら凝集を抑えるためのチクロピシンはTTPの原因にもなるから 使ったらあかんで~ TTPと HUSとの鑑別は脳症の有無 治療の血漿交換がfirst choice 血漿交換は患者の血球と血漿を分離し 血漿を取り除いて血球と新しい血漿(新鮮凍結血漿)を入れるというもの TTPに血小板禁忌って丸暗記してるけど理由教えてくれ TTPは微小血管内でフォンウィレブランド因子が異常に血小板集めてしまう病気だよな 血小板輸血すると、微小血管の血栓が増えるからダメってことなの? そういうこと 問題63 60歳男性.発熱と意識障害で救急搬送された。TTPの診断がついた。 項部硬直はないが腱反射は亢進し,下肢に病的反射を認める. 血液所見:赤血球190万,Hb 6.5g/dl,Ht 20%,網赤血球90‰,白血球12,600,血小板1.2万. 血清生化学所見:総蛋白7.0g/dl,アルブミン3.7g/dl,尿素窒素56mg/dl,クレアチニン2.3mg/dl, 総ビリルビン3.7mg/dl,直接ビリルビン0.9mg/dl,AST 140単位,ALT 45単位,LDH 2,670単位(基準176~353).CRP 1.5mg/dl. 末梢血に破砕赤血球たくさん。 この患者に対する処置で最も適切なのはどれか。 a 電解質液の投与 b 浸透圧利尿薬の投与 c 濃厚血小板の投与 d 新鮮凍結血漿の投与 e 血液透析の導入 出典106スレ ??氏 +... 解答 正解:d 解説 クレアチニン2.3ではまだ透析しないとか 透析はCr7以上ぐらいじゃないと やってる問題みたことないから もうそれでいく。 YN見たけどTTPのfirst choiceって血漿交換じゃないの?他やるとしても抗血小板薬とかステロイドパルスなんだが aだとK増えちゃうか 問題64 禁忌肢ではないものを一つ選べ a 血小板減少患者へのNSAIDの投与 b 未治療骨髄性白血病へにG-CSFの投与 c 多発性骨髄腫患者へのNSAIDの投与 d 多発性骨髄腫患者へのG-CSFの使用 e 胸骨からの骨髄穿刺(生検) f DICで消化管出血している患者へのheparin投与 g TTP患者への血小板輸血 h 多発性骨髄腫患者への造影剤の使用 出典106スレ ??氏 +... 解答 正解:d 解説 直前なので最終チェックの意味で ○d 多発性骨髄腫患者へのG-CSFの使用はOK d以外は禁忌肢になります 問題65 HELLP症候群で最初に異常がみられるのはどれか?1つ選べ。(正答率:92%) a中枢神経機能 b心機能 c肝機能 d膵機能 e腎機能 出典106スレ ??氏 +... 解答 正解:c 解説 ×a中枢神経機能異常を最初におこすものはTTPである。 ×b心機能異常はDICの合併症、つまり多臓器不全として起こりうる。 ○c肝機能異常は血小板数減少とともに最初に見られる所見である。 ×d膵機能異常は、DICの合併症、つまり多臓器不全として起こりうる。 ×e腎機能異常を最初におこすのは、HUS(溶血性尿毒症症候群)である。 HELLP症候群 溶血(Hetnolysis)、 肝逸脱酵素の上昇(Elevated Liver enzymes)、 血小板の低下(LowPlatelets count)の3徴がみられる症候群である. 上腹部痛、悪心嘔吐、全身倦怠感といった上部消化管症状を初発症状とすることが多いが、 高率にDICを続発し、周産期死亡や母体死亡の誘因となるため、早期発見、適切な治療が求められている. ※以前は妊娠中毒症〔現在でいう妊娠高血圧症候群(PIH)〕の一病型とされていた. しかし、PIHを伴わずに発症する例もあり、現在ではHELLP症候群はPIHに含めない. @HELLP症候群の診断基準 溶血(異常末梢血胤総ビリルビン 1.2mg/dl、血中LDH≧6001U/l)、肝逸脱酵 素上昇(AST≧70U/l)、血小板減少(血小板数<10万)があるが、現時点では国際 的に標準化されたものではない. ※妊娠糖尿病と妊娠高血圧症候群は、いずれも代表的な妊娠合併症で、この症例のよ うに重複してみられることも多い。 妊娠中に血小板数減少をきたす疾患のうち溶血性貧血と臓器障害をきたすものは、 細血管傷害性溶血性貧血(MAHA)という。 MAHAの分類、次の3つ (1)TTP:血小板数減少、溶血性貧血、腎機能障害、発熱、動揺性精神神経障害(古典的五徴) (2)HUS:血小板数減少、溶血性貧血、急性腎不全を三徴候 (3)HELLP症候群:溶血性貧血、肝機能障害、血小板数減少→DICへの移行多い。 血栓性血小板減少性紫斑病(TTP) プロトロンビン時間やFDPはDICと異なり、異常を認めない。 あと、TTPの治療も良く出題されている。 血小板輸血は原則禁忌、治療の第1選択は血漿交換療法であるなど。 問題66 106A4 ITP(特発性血小板減少症)の先行感染として多いものはどれか?1つ。 a、伝染性紅斑 b、突発性発疹 c、風疹 d、流行性耳下腺炎 e、溶連菌感染症 +... 解答 正解:c 解説 ITPの先行感染としてはウイルス感染が多い。 特に風疹によるものが有名であり、母体が風疹に感染後に生まれた小児では、 (1)妊娠2か月以内に風疹を発症すると→出生児に先天性白内障,先天性心疾患,感音性難聴の2つ以上がみられる場合が多く, (2)妊娠3~5か月に発症した場合は難聴が多い。 そのほか,低出生体重,網膜症,緑内障,小頭症,髄膜脳炎,精神運動発達遅滞,肝脾腫, 黄疸,溶血性貧血,血小板減少性紫斑病(ITP),間質性肺炎,骨端発育障害などが認められる場合がある。 過去問の臨床問題で麻疹と風疹を選択させる問題が出ています。 答えはcの風疹。過去問を勉強している人は簡単な問題ですね。 問題67 106A7MGUS(monoclonal gammopathy of undetermined significance)について正しいものはどれか? a、貧血をきたす b、溶解性骨病変をきたす c、多発性骨髄腫には移行しない d、血清M蛋白量は、3g/dl以上である e、M蛋白以外の免疫グロブリン量は正常である +... 解答 正解:e 解説 a→MM、b→MGUSではpunched out lesionに代表される骨病変は少ない、 c→10年以上の長期経過例でMMへの移行例を認める、d→M蛋白<3g/dLであることが定義 …………ということでeが正しい。M蛋白以外の免疫グロブリン量は正常。 MGUS(monoclonal gammopathy of undetermined significance) 単クローン性γグロブリンが認められるが無症状で予後良好な病態を言う。 検査 1)M蛋白量が3g/dl以下である。 2)M蛋白以外の免疫グロブリンは正常であり、骨髄腫にみられるような骨病変、腎障害、貧血、高カルシウム血症などは示さない。 3)血沈亢進、CRP正常。 治療 1)一般的に予後良好であり、経過観察を行う。 2)一部の長期経過例では、骨髄腫やリンパ腫に移行する。 問題68 遺伝性球状赤血球症で正しいのはどれか。2つ選べ。 a赤血球膜脂質の欠損がある。 b風疹感染後に骨髄無形成発作を生じる。 c伴性劣性遺伝をする。 d赤血球浸透圧抵抗が減弱している。 e葉酸欠乏を合併することが多い。 +... 解答 正解:de 解説 ×a赤血球膜は、膜脂質と膜蛋白から構成される。 遺伝性球状赤血球を含めて溶血性貧血のほとんど(95%)は、赤血球膜蛋白の異常である。 遺伝性有口赤血球症は赤血球膜脂質異常症(5%)である。 ×b感染症(特にパルボウイルスB19)をきっかけに 急激に貧血が進行することがある(溶血発作あるいは無形成発作)が,通常一過性である ×c通常、常染色体優性遺伝である。 ○d赤血球浸透圧抵抗が減弱している。 ○e一般に、溶血→赤血球生成亢進→葉酸消費亢進だから葉酸欠乏を合併する。 遺伝性球状赤血球症も溶血を起こすから葉酸欠乏。 (1)貧血で網赤血球が増加している場合、→貧血の原因が骨髄外にあることを意味する。 (例:溶血性貧血、血管内溶血、出血性貧血) (2)貧血で網赤血球が減少している場合、→造血が正常でないことが貧血の原因であることを示唆する。 (例:巨赤芽球性貧血、腎性貧血、再生不良性貧血) 溶血性貧血 6種類 先天性 鎌状赤血球症 血色素異常によって溶血する 遺伝性球状赤血球症HS 膜蛋白の異常によって溶血する ←←HS サラセミア 血色素異常によって溶血する 後天性 自己免疫性溶血性貧血 自己抗体によって溶血する 発作性夜間血色素尿症 造血幹細胞の異状によって溶血する バンチ症候群 脾機能の亢進によって溶血する 問題71も参照に! 問題69 101F40 遺伝性球状赤血球症で正しいのはどれか.2つ選べ.(正答率:48.4%) a 伴性劣性遺伝である. b 赤血球膜脂質の欠損がある. c 脾腫がみられる. d 正色素性貧血を示す. e 赤血球浸透圧抵抗が減弱している. +... 解答 正解:ce 解説 過去問にあるが、正答率が悪い。 ×d HSは溶血性貧血の中で例外的に正球性高色素性貧血を示す。 問題70 遺伝性球状赤血球症に合併しやすいのはどれか?3つ選べ a 肝不全 b 腎不全 c 赤芽球癆 d 胆石症 e 葉酸欠乏 +... 解答 正解:cde 解説 葉酸の質問に答えます 溶血で網赤血球が増加してRBCを作ろうとしています 細胞を作る時に葉酸を消費します 葉酸といえばDNA合成で2分脊椎の予防に必須です こいつも細胞を作る器官形成期にとっても必要です ちなみに器官形成期以後に葉酸たくさん取っても2分脊椎の予防に意味はありません。 ○c赤芽球癆を合併する。Pure Red Cell Aplasia(PRCA)赤芽球癆をきっかけに 溶血性貧血の遺伝性球状赤血球症が存在していたことに気づかれる場合もある. ○d胆石症。 胆石を約27%に合併し,胆石発作による腹痛を起こす. ○e葉酸欠乏:溶血→赤血球生成亢進→葉酸消費亢進 赤芽球癆(PRCA:pure red cell aplasia)は,骨髄細胞の中で赤芽球だけが著明に減少し, 末梢血では網赤血球が著明に減少するために,正球性正色素性の貧血をきたす疾患である. 白血球数や血小板数には異常を認めないことを原則とする. 一過性の急性型と慢性型に分けられ,急性型PRCAはパルボウイルスB19感染に伴って 発症することが多い. 問題 出典: +... 解答 解説
https://w.atwiki.jp/pandemic/pages/46.html
関連リンク =マスコミ・医者も間違う用語解説= 公式な最新情報を得られる主な場所 おすすめのパンフレット ●ここは診察室ではありません● ■マスクについてのまとめ (2009/05/04/13 20) ■ 関連リンク 新型インフルエンザ・パンデミック対策まとめ http //www23.atwiki.jp/pandemic/ 2009 H1N1 flu outbreak Wiki http //en.wikipedia.org/wiki/2009_H1N1_flu_outbreak 情報がまとまっている。 ■新型インフルエンザ感染者分布(世界) http //en.wikipedia.org/wiki/File H1N1_map_by_confirmed_cases.svg ■新型インフルエンザ感染者分布(日本) http //www23.atwiki.jp/pandemic/pages/94.html =マスコミ・医者も間違う用語解説= ■弱毒型・強毒型 致死率とは無関係でウイルスの繁殖部位による分類。 疾患が肺・気管支のみが弱毒型。全身の場合強毒型。 ■病原性 症状の重さ。致死率により定義。 鳥が罹患後75%以上の致死率を持つ場合を高病原性と定義 (国際獣疫事務局)。人間の致死率75%以上とイコールではない。 家畜伝染病予防法での高病原性定義は異なるが、症状が重く なるものほど病原性が高いということになる。 ○一般に強毒型であれば弱毒型より病原性が強くなる。 だからと言って強毒型=高病原性ではない ○WHOが想定していたパンデミックは鳥インフルエンザ(強毒型)が 高病原性のまま広がっていくという最悪事態。 各フェーズもこれを前提に行動指針が決められていたため、 弱毒型の今回の新型インフルエンザの場合、臨機応変に対応する 必要がある。マニュアルに書いてないから。 ○各国のパンデミック対策は想定条件が異なり、米国は感染率 20~40%、致死率20%(強毒型)を、日本では感染率25%、致死率2% (弱毒型)を想定。日本はスペイン風邪並み想定のイメージ。 想定条件が異なるのは医療水準や経済効果性を勘案してのもの。 既存のH5H1は人間で致死率50%程度。 ○毎年起こる季節性インフルエンザで日本でも高齢者を中心に 1万人/年ぐらい死亡。 ○スペイン風邪も弱毒型。 しかし第ニ波・第三派で病原性が強まった上、致死率は少なくとも 2.5%以上。通常のインフルエンザの致死率が日本で0.05%程度なので 病原性はかなり強かった。免疫力の強い青年層の高致死率がが特徴。 世界で30-40%が感染したが、新型で人類が免疫を持っていなかった上、 ウイルスの増殖が通常の30倍も早かったことが原因と言われている。 因みにSARSの致死率は10%。エボラ出血熱は50-80%。 ○致死率が高くても感染力が高くなければパンデミックにならない。 逆に致死率2%程度でも感染力がスペイン風邪並みとなると被害は 甚大。日本で50-80万人が数年で死ぬことになる。 公式な最新情報を得られる主な場所 WHO(英語) http //www.who.int/csr/disease/swineflu/en/index.html CDC(英語。アメリカ疾病予防管理センター) http //www.cdc.gov/swineflu/ 厚生労働省:トップ http //www.mhlw.go.jp/ 厚生労働省:健康:新型インフルエンザ対策関連情報 http //www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou04/index.html 国立感染症研究所:感染症情報センター http //idsc.nih.go.jp/index-j.html 政府インターネットテレビ http //nettv.gov-online.go.jp/index.html おすすめのパンフレット http //idsc.nih.go.jp/disease/swine_influenza/pdf09/090505.pdf 個人個人が行うことのできる対策 国立感染症研究所感染症情報センター 2009年5月5日 ・今回のブタ由来の新型インフルエンザでは、今 までのところ抗インフルエンザウイルス薬(商 品名:タミフル、リレンザ)は効果があります。 ・抗インフルエンザ薬を飲まなくても軽快してい る症例も少なくありません。 ・大半の発病者は重症にはなりませんが、一部の ハイリスク者(高齢者、基礎疾患のある人、妊婦 や乳幼児などかかると重症化する恐れのある 人)では注意が必要です。 ・咳エチケットのためのマスクと手洗いにより、 周囲にうつさないように心がけましょう。 ・新型インフルエンザにかかったかな、と思った ら、病院へ行く前にまず、保健所などに相談しる! ●ここは診察室ではありません● ●ここは診察室ではありません● 発熱・咳・喉の痛み・関節、筋肉の痛み・倦怠感等があっても、 直接貴方と対面していませんので、インフルエンザかどうかの 判断はできません。 そういった症状が出て心配なら、保健所なりに問い合わせて下さい。 インフルエンザではなくても、他の重篤な病気を予防できるかもしれません。 相談窓口(5月4日現在) http //www.mhlw.go.jp/kinkyu/kenkou/influenza/090504-01.html 都道府県 http //www.mhlw.go.jp/kinkyu/kenkou/influenza/dl/090504-01a.pdf 指定都市 http //www.mhlw.go.jp/kinkyu/kenkou/influenza/dl/090504-01b.pdf 中核市 http //www.mhlw.go.jp/kinkyu/kenkou/influenza/dl/090504-01c.pdf その他政令市 http //www.mhlw.go.jp/kinkyu/kenkou/influenza/dl/090504-01d.pdf 特別区 http //www.mhlw.go.jp/kinkyu/kenkou/influenza/dl/090504-01e.pdf ■マスクについてのまとめ (2009/05/04/13 20) ■ 【飛沫感染】⇒患者のくしゃみやせきなどで、水滴と一緒に飛散。約2メートル程度離れれば大丈夫。空中を浮遊するのは、φ150μm未満の水滴のみ(2~3秒間)。その間に水分が蒸発。粒子(ウィルス+水滴)が大きいので、比較的粗いマスクでも防げる場合がある。 【飛沫"核"感染】⇒空気感染。上記の飛沫が乾燥(2~3s)してウィルスだけに空気中を漂って感染するもの。同一密閉室内だとアウト。距離は無関係。粒子が小さい(2~3μm) ◇マスクの保湿効果 マスクをすることで口内が保湿され、粘膜の働きが良くなる為、何もしないよりはウィルス対策になる、という説があります。 ◆一般的なマスク 花粉用など。飛沫感染が防げる場合があるが効果不明。国内外で論文がいくつかあるが、賛否両論で結論はない。 ◆サージカルマスク ★感染症患者に着用させて★、飛沫(ツバや咳等)の拡散を防御するためのもの。健常者が使用しての防御効果については不明です。 飛沫感染 → 防げるかもしれない。(BFE>95%、水滴の粒子径が大きいので) 飛沫"核"感染 → BFE>95% たぶん防げない。ウィルスはもっと小さい(2~3μm) PFE>95% 防げるかもしれない。 ◆BFE(細菌ろ過効率):平均粒子径4.0~5.0μmが除去された割合 PFE(微粒子ろ過効率):0.1μm粒子が除去された割合 ★ サージカルマスクはスキマだらけです。飛沫"核"感染は完全には防げません。★ ◆N95マスク 健常者が着用して、ウィルスを防御するもの。(スキマも無くすことが可能)ちゃんと着用すれば、飛沫感染も、飛沫"核"感染も防げます。 DS1,RS1……粒径0.06~0.1μmの塩化ナトリウムの捕集効率80%以上 N95 = DS2,RS2……同、95%以上 → N95マスクと同等性能(N95はアメリカの基準) N99 = DS3,RS3……同、99.9%以上 ★ ちゃんとスキマ無く装着しないとスキマから入って無意味です。取り外し方も重要!★ちゃんと装着すると、30分~1時間程度しか活動できない(息苦しい) → 先日実験したが、2~3時間の買い物ではそれほどでも無い。通勤・通学は不明。人による。要実験。
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脳腫瘍 概要 脳において、細胞が異常増殖してしまう病気。腫瘍(tumor)が良性(benign)の場合と悪性(malignant)の場合がある。脳組織内の腫瘍の場合は悪性が多く、脳組織外の腫瘍の場合は良性が多い。原因、症状などは多岐に渡っており、未解明な部分も多い。 症状 全体的によく見られる三大兆候は、頭蓋内圧亢進による頭痛、吐き気、嘔吐.。特に朝方の頭痛がだんだんひどくなることが多い。その他、痙攣、運動障害、視覚・聴覚障害、記憶障害、小脳失調障害などがあるが、発生した部位によりその症状は異なる。また、これらの症状は脳梗塞ともよく似ているので、鑑別・確定診断には画像診断が必要。 分類 様々な分類がある。 良性と悪性 良性腫瘍の場合は増殖速度が遅い。悪性腫瘍の場合は増殖速度が速い。通常、問題となるのは悪性。 原発性と転移性 文字通り、他の臓器から転移してきた場合が転移性。通常「脳腫瘍」という場合には原発性脳腫瘍を指す。 治療 外科的手術療法 化学療法 放射線療法 最も悪性度の高い神経膠芽腫(glioblastoma?)で有効なものにBNCTがある。 免疫療法 どれか一つを行うのではなく、通常は外科的手術療法で腫瘍の大半を除いた後に、他の治療法を併用することで余命を長らえさせるのが一般的。 生存率 脳腫瘍全体では5年生存率は75%を超えるが、発生部位によって異なる。また、転移性脳腫瘍の場合は10%台。
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編集の仕方 ページの↑の方に「@ウィキメニュー 編集 表示 ツール ~」と書かれたツールバーが見えると思います。 『編集』をクリックし、『このページを編集』をさらにクリックしてください。 編集ページに飛ぶので、自分の担当した問題を書き込んでください。何があるか分からないので、個人の名前などは書き込まないで下さい。 ツールバーが見えない方は、お使いのブラウザのポップアップブロック機能を無効にしてみて下さい。色々やって駄目なら、COSまでメールを下さい。 自分が復元した問題がwikiに反映されたかどうか、必ず確認してください。サーバーのミスで反映されないことが稀にあります。 [6]-1 誤っているものをすべて選べ。 1.成人の肝移植には左葉グラフトを用いる 2.ABO血液型が一致したグラフトのみを用いる 3.肝癌を合併した肝硬変に肝移植を行うことがある 4.急性拒絶反応は細胞性免疫が関与する 5.バッドキアリで肝移植を行うことがある 1×:成人生体肝移植ではドナーの安全性が重要視されなければならず,採取されるグラフトの大きさは制限される.もしドナーの肝右葉をグラフトに用いるとすると,健常人の肝臓を3 分の2 も切除する結果となる為,ドナーの安全性の面が問題となる。 生体肝移植ドナーの条件 1)3等親以内の血縁者または配偶者 2)年齢は20―60 歳 3)血液型が一致または適合すること 4)肝障害が無いこと 5)レシピエントに必要なグラフトサイズが得られること 6)重篤な合併症や感染症が無いこと 2×:血液型は適合でも移植が可能。 3○ 移植適応疾患は以下のとおり 肝移植の適応症 A.進行性の慢性肝疾患 1)胆汁うっ滞性疾患 原発性胆汁性肝硬変、原発性硬化性胆管炎、胆道閉鎖症、その他 2)肝細胞性疾患 慢性ウイルス性肝疾患、慢性薬剤性肝障害、アルコール性肝疾患、自己免疫性肝疾患 3)血管病変 Budd-Chiari症候群、肝静脈閉塞症 B.肝悪性腫瘍 肝細胞癌、胆管細胞癌、その他 C.急性肝不全 ウイルス性肝炎、薬剤性肝障害、代謝性肝疾患 D.代謝性肝疾患 α1-アンチトリプシン欠損症、ウイルソン病、ホモ型高リポ蛋白血症、Crigler-Najjar症候群、 造血性プロトポルフィリン症、尿素サイクル異常症,グリコーゲン病(糖原病),その他 4○: 肝移植拒絶反応 移植後24時間以内 超急性拒絶反応:既存抗体が移植肝を攻撃 移植後1週間以内 促進型急性拒絶反応:細胞性免疫が関与 2ヶ月以内に見られる 急性拒絶反応 6-2 [6]-3 生体肝移植において術後早期(10日以内)に起きやすい合併症はどれか? (1)ウイルス感染 (2)血管合併症 (3)細菌感染 (4)急性拒絶反応 (5)骨粗しょう症 a.(1)(2)(3) b.(1)(2)(5) c.(1)(4)(5) d.(2)(3)(4) e.(3)(4)(5) 移植の合併症とその好発時期 出血:術後1―2 日 肝動脈および門脈血栓症:術後2週間以内 拒絶 術後5―90 日 感染 細菌:術後1カ月以内 真菌(カンジタ等):術後1カ月以内 真菌(ニューモシスティス・カリニ,アスペルギルス等):術後3―5カ月以内 ウイルス(CMV,HSV,アデノウィルス等):術後3週以降 以上からウィルス感染、骨そしょう症は× [6]-4 門脈圧亢進症について正しいものをすべて選べ。 1.門脈圧亢進症の原因で最も多いものは肝硬変である。 2.門脈圧亢進症の診断のための血管造影は原則禁忌である。 3.バッドキアリ症候群は肝前性の門脈閉塞により門脈圧亢進症を来す。 4.Hassab手術は食道離断のあと,摘脾を行う。 1 ○ 2 ×血管造影では肝外性門脈閉塞症では海綿状血管新生(求肝性側副血行路)が認められる。 3 ×budd-chiariは肝後性(肝外肝静脈)の閉塞 year-noteB58参照してください。 4 ×食道の離断はしない。脾摘+傍食道胃血管郭清術 [6]-5 正しいものを選べ。 1.食道静脈瘤は上部食道に多い。 2.食道静脈瘤は外科治療が第一選択である。 3.食道静脈瘤郭清術では脾腎シャントを介した食道静脈瘤切除術である。 4.S-Bチューブは破裂の際の止血に用いる。 5.内視鏡的硬化薬注入療法は炎症を引き起こし、肉芽腫をつくることによ脈瘤の廃絶を起こさせる。 1 ×食道静脈瘤は食道下部に好発する。 2 現在は内視鏡的硬化薬注入療法や内視鏡的静脈ケッサツ術が汎用されている。難治例に関してはHassab手術が行われる。 3 × 4,5 ○ S-Bチューブには、先端に二つのバルーン(風船)がついていて。鼻から胃内へ挿入し、一つを胃の入り口で膨らませて固定し、食道の静脈瘤の部位でもう一つのバルーンを膨らませて圧迫固定して止血する。
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1)仮性球麻痺(偽性球麻痺) 原因:延髄の両側性の核上性病変(両側性上位運動ニューロン病変) 中心症状:嚥下障害と構音障害 仮性球麻痺を生じる疾患:脳動脈硬化症、脳血管障害(多発性脳梗塞)、MS(多発性硬化症)、脳腫瘍、進行性核上性麻痺 両側性病変のため、初回の一側性脳卒中発作では仮性球麻痺は起こらないことが原則であるとされている。しかし高齢者の場合は、もともと無症候性の脳血管障害(silent cerebrovascular disease)をもっていることが多いため、新たな病変が加わると、初回発作でも仮性球麻痺を呈することがあり、注意深い観察が必要である。また、後述するが、一側性病変でも嚥下障害を呈する場合がある。 初回発作の脳血管障害のリハビリテーション患者のうちで、70歳以上ではCT、MRI検査で小さな病変を含めると80%以上に多発性の脳血管病変を認めている。健常者の集団を検査すればもっと頻度は低いと思われるが、脳血管障害を起こすような人のなかでは、無症候性の脳血管障害の頻度は想像以上に高い。MRI検査で発見される無症候性病変の臨床的意義は現在のところ明らかではないが、高齢の脳血管障害患者では全員に仮性球麻痺(軽症であっても)があると考えて、嚥下障害を予想して対策をたて、誤嚥防止に努めるべきである。 軽い仮性球麻痺による嚥下障害は適切に対処すればよく改善するが、一度誤嚥性肺炎を起こすと全身状態が悪化したり、習慣性に肺炎を繰り返すようになったりして、その後のリハビリテーションに支障をきたす。また、高齢者のなかには脳血管障害の明らかな発作がなくても軽い仮性球麻痺があって誤嚥するために誤嚥性肺炎を繰り返す場合がある。こうした場合、誤嚥性肺炎を起こすと多くの場合は絶食になるため、嚥下筋を使わなくなる。するとこれらの筋力が弱って、ますます嚥下障害が重度になるという悪循環に入ってしまうので注意が必要である。 【仮性球麻痺による嚥下障害の特徴】 嚥下に関係する筋肉の痙性の出現や亢進 運動の協調性の低下 有効な嚥下筋力の低下 具体的に述べると、口唇での食物の取り込みが悪かったり、食物が口唇からぼろぼろこぼれてしまったり、咀嚼がうまくできなかったり、食塊を舌根部に送り込めなかったりする。また、舌や咬筋の動きはよいのに、口の中に食物を頬張ってしまって飲み込めないというような症状も認められることがある(嚥下躊躇、嚥下失行)。 また、流涎が目立つことがある。以下に流涎の原因をあげる。 流涎の原因 ①実際に唾液の分泌が亢進している。 ②口唇の閉鎖が不十分なために流れ出る。 ③両者の合伴。 球麻痺との違い → 嚥下反射がほぼ完全なパターンで残っている点。 嚥下反射は保たれているが、随意的には誘発しにくく、また反射は起こっても弱く、協調性に欠けている。嚥下造影を行うと、口の中で食塊をつくろうとしているときに、食物がダラリと咽頭に流れ込んでしまったり、咽頭に食物が流れても嚥下反射がなかなか始まらない状態がよく観察される。これは口腔や咽頭の知覚が低下していて嚥下反射の誘発を遅らせているためである。知覚のフィードバックによる嚥下反射の強化が妨げられているので、起こった嚥下反射も弱くなり、食塊を1回でクリアできなくて咽頭に残留してしまうこともある。 仮性球麻痺が軽い場合はほとんど嚥下障害が目立たない。それは延髄の嚥下中枢が働いているためであるが、嚥下中枢単独では十分な嚥下動作が続けられないために、仮性球麻痺が重度になると嚥下障害が目立ってくる。軽い仮性球麻痺があるかないかの臨床診断は口蓋反射をみることがいちばん役立つが、末梢神経障害が加わっていて必ずしも理論どおりにいかなかったり、患者の協力が得られなくて検査ができないこともある。 仮性球麻痺は嚥下障害とともに構音障害が重要な症状で、しかもこちらのほうが初期から明瞭に認められることが多い。自覚的には「呂律が回らない」「なんとなくしゃべりにくい」と訴えることが多く、家族や周囲の人からは「しゃべり方がおかしい」「言葉が聞き取りにくい」「酔っぱらったときのようなしゃべり方になった」などと表現される。口唇の運動障害で口唇音(パ行、マ行など)の障害、舌の運動障害で舌音(ラ行など)の障害、口蓋の運動障害で口蓋音(カ行など)の障害がみられる。「パタカパタカ…」と繰り返してもらうとどの音が障害されているかわかるが、正確な構音検査が必要である。これらの構音は単独で発音したときには障害がはっきり認められなくても、話をするときになると緊張が亢進して言葉が非常に不明瞭になることがある。 右片麻痺で失語症とは別に「構音失行または発語失行(笹沼ら、1981)」とよばれる症状を呈することがある。これは個々の筋肉には麻痺がないにもかかわらず、発音しようとすると筋肉が意思どおりに動かなくて別の語になったり、変な発音になったり、発音できなかったりするものである。 病理学的には両側の皮質延髄路がどこかで障害された場合に仮性球麻痺が起こると考えられている。この皮質延髄路の正確な走行に関してはまだ解明されてい。また文献的には一側性病変による仮性球麻痺の報告もある。 【仮性球麻痺の病変部位による分類】 ①皮質・皮質下型 ②内包型(大脳基底核病変型、中心型) ③脳幹(橋、中脳)型 同じ仮性球麻痺といってもこれらの病変部位の違いで臨床症状に特徴があるが、仮性球麻痺の中心症状は嚥下障害と構音障害であって、その随伴症状に違いがあると考えたほうが理解しやすい。随伴症状のなかでは顔面神経(顔面、口唇の動き)や三叉神経(顔面の知覚、咬筋)の症状を呈する患者が多い。 リハビリテーションに際しては随伴症状が問題になるので、各型別に随伴症状の違いを説明する。まったく同じ症状の患者はいないので、脳のどの部位の障害による仮性球麻痺かをよく理解して患者をよく観察し、個々のケースに即してリハビリテーションを進めていく必要がある。 ①皮質・皮質下型 失語症や構音失行、その他の高次脳機能障害(失行、失認、前頭葉症状、痴呆症状など)を伴うことが多く、顔面筋などでは随意運動はできないのに、意識的でない運動(泣いたり、笑ったりすると動く)はできるといった解離がよくみられる。強制泣きや強制笑いもしばしばみられる。これらは感情を伴わない不随意運動として出現するといわれているが、ほとんどこちらの問いかけや自らの発語に伴って誘発されるといった、感情失禁の要素が混在した強制泣き、強制笑いである。麻痺や小脳症状、病的反射などの症状も病変の広がりに応じてみられる。 このタイプの人のリハビリテーション上の問題点としては以下のようなものがある。 (1)意識が集中できず注意が守れなかったり、持続しない。 (2)学習効果がない。 (3)失語があって言語指示が入らない。 (4)失行があって食器の使い方や食べる順序がわからない。 (5)保続のために同じ動作を繰り返す。 (6)食べている最中にしゃべりはじめて誤嚥の危険が高まる。 (7)食べるための訓練が必要であるという意味がわからない。 ハイハイと返事をしながら指示が入らなかったりするので、高次脳機能を十分チェックして嚥下訓練に臨む必要がある。特殊な形としてビンスワンガー病、多発脳梗塞痴呆などがある。 ②内包型(大脳基底核病変型、中心型) 内包の小さな病変(両側)で起こることもあるが、普通は両側脳内出血後などのように線条体や視床を含んだ病変で、脳血管性パーキンソン症候群の症状を呈することが多い。仮面様顔貌、四肢の筋肉の硬直、振戦、前傾・小刻み歩行、無動や寡動などと表現される運動速度の低下などがみられる。嚥下に関しても咀嚼、舌の運動の速度に低下がみられる。 このタイプの人は自分のペースでゆっくり食べている間は問題ないのに、周りであと片づけが始まったり、急がせたりすると途端にむせが始まることがある。自分のペースで食べているときは一口の量も少なく、一口について何回かゴクンと飲み込む動作をしているが、急がされると口に含む量が多くなったり、注意が嚥下からそれてしまうために、協調運動が乱れたり、咽頭にまだ食物が残っているのに次々に食べるために、あふれてしまって誤嚥するなどが原因と考えられる。痴呆症状を伴うこともある。 ③脳幹型 延髄より上の橋や中脳の出血や梗塞で起こる。小さい病変でも強い仮性球麻痺が純粋にみられることがある。大きい病変では眼球運動障害や、眼振、失調症、四肢麻痺などを伴う。有名な「封じ込め症候群(locked in syndrome)」も最も重症な仮性球麻痺を呈している。知的にしっかりしている人が多いため、障害が重度でなければ嚥下訓練が成功しやすいタイプである。しかし、球麻痺の要素を同時にもっている場合もあるので注意が必要となる。 また「めまい」を訴え、それと同時に嘔気、嘔吐を伴って食事どころではないという患者も多くみられる。めまいは脳幹部障害の重要な症状であるが、精神的不安から必要以上にめまいを強く訴える傾向にある。すなわち、動くとめまいが増強するために絶対安静を続け、めまいが軽くなっても不安から起き上がることを拒否したり、起き上がることを考えただけでめまいが始まる、などということになる。眼振が明瞭に認められてめまいが強い時期は安静を保ち、この時期には無理に動かさないで嘔気や嘔吐をなるべく経験させないようにすることが大切である。めまいが治まってきたら、今度は時期を失わずに精神的サポートを行いながら座位訓練、嚥下訓練に入るようにする。眼球運動障害がある場合には複視(ものが二重に見える)が加わってさらに複雑となる。この場合は眼帯をして複視の影響を除くと有効なことがある。 脳幹型の仮性球麻痺では発症初期に球麻痺と同じ状態を呈することがある。橋や中脳の大きい出血や梗塞の初期に、隣接する延髄の機能が落ちるため、呼吸が停止し、嚥下反射も全く消失して、まさに球麻痺と同じ状態になるのである。急性期を乗り切ると、呼吸とともに嚥下反射も回復してくる。このように当初は球麻痺と思われたものが仮性球麻痺に移行することがあるので注意深い観察が必要である。 2)球麻痺 延髄から出ている脳神経の障害による運動麻痺。 臨床的には顔面神経や三叉神経の筋も同時に侵されていることが多い。 中心症状:嚥下障害、構音障害 嚥下筋の萎縮が著明となる。 球麻痺を生じる疾患:ALS(筋萎縮性側索硬化症)、ギランバレー症候群、GM(重症筋無力症)、ジフテリア、延髄空洞症、MS(多発性硬化症)、多発性筋炎など ワレンベルク症候群が有名であるが、延髄の脳血管障害では生命の危険性が高かったり重症例が多いので、リハビリテーションの現場で実際に遭遇する患者の数はそれほど多いものではない。 仮性球麻痺との違い 「完全な球麻痺」では嚥下障害が全く見られない。 不全麻痺では、嚥下の各要素の障害が左右に種々の程度で起こる。 舌、軟口蓋、咽頭の筋肉が弛緩性の麻痺となり、嚥下するためには流動物を重力で流し込む以外に方法がなく誤嚥は必発である。 球麻痺 → 流動物が飲みやすい 仮性球麻痺 → 固形物が飲みやすい ※これは教科書的なもので、ケースバイケースで例外があり、決めつけることは出来ない。 重症な球麻痺で嚥下反射がない場合は全く嚥下が出来ない。ごくわずかに回復してきた時期には少量の流動物だけが咽頭通過できる。その後はゼリー状のものがいちばん誤嚥が少なく飲み込みやすくなる。また、仮性球麻痺でも廃用性に筋力低下が著明なときは、ごく小量の流動物だけが嚥下可能なことがある。 代表的なワレンベルク症候群は延髄外側症候群とも呼ばれ、後下小脳動脈や橈骨動脈の閉鎖によって起こる。発症時は急激なめまいと嘔気、嘔吐を訴え、嚥下障害、発声障害、小脳症状、同側顔面および反対側の四肢体幹の温痛覚消失(触覚が保たれるので感覚解離と呼ばれる)などの症状がみられる。球麻痺による嚥下障害は難治性であるが、若い人ではむせながらも咳反射がしっかりしているために適切な食物選択と体位の工夫で経口摂取が可能にる患者が多い。全身状態が安定し知的に大きな問題がなければ、バルーン法やメンデルゾーン手技、声門越え嚥下、頸部突出法など種々のリハビリテーション訓練が効果を上げる。さらに、手術も大変有効である。 臨床的に球麻痺を呈してもMRIで延髄に病変を同定できない場合があるが、そのときの嚥下障害は比較的軽度である。また、他の所見に比し輪状咽頭筋の機能が特に悪いタイプの球麻痺も見られ、輪状咽頭筋機能不全と呼ばれる状態を示すこともある。輪状咽頭筋は上食道括約筋として働くが、輪状咽頭筋機能不全は上食道括約筋部の開大不全を起こす。上食道括約筋は輪状咽頭筋および上部食道、甲状咽頭筋の下部で構成される。
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肝性脳症昏睡度 Ⅰ睡眠覚醒リズム逆転 多幸感 Ⅱ異常行動 医師に従う Ⅲ興奮 医師に反抗 Ⅳ昏睡 痛み刺激+ Ⅴ深昏睡 痛み刺激-
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情報提供者の皆さん、本当にありがとうございます。 このページは、情報量の関係から各大学のページにリンクしません。 弘前2次 問題忘れんうちに試験報告 不足等あったら追記よろしく 色々あって二次試験倍率約5.5倍。ちらほらだが欠席者もいた。 生命科学 大問一 競合型のイムノアッセイ RI標識抗体A*と非標識抗体Aを用いて抗原Rを定量したい A*とAはどのような抗体でないといけないか どういう方法、理屈で抗原量が求められるか 大問二 乳酸DHの触媒する反応について 還元されたのは何か ピルビン酸→乳酸の方向が発エルゴン反応となるのはなぜか。標準酸化還元電位という言葉を用いて説明せよ 高校化学計算 大問三 ヨウ素に関するリード文があり 固体から気体への変化を何と呼ぶか ヨウ素デンプン反応の色、糖を分解する酵素は何か ヨードホルム反応の反応式を書け ヨウ素価計算 原発事故の被災者にヨード剤が投与される理由を説明せよ 大問四 語句説明 4-5行指定 イオンチャネル リボソームの構造 プログラム細胞死 MHC(日本語訳付き) NOの生理的機能 カーボンフットプリント 後期高齢者医療制度 臓器移植法 社会の定期テストかよ 大問五 高校生物超絶基本問題 三つの連鎖した対立遺伝子対(遺伝子A,B,D)の組み替え価をそれぞれ計算させて染色体上の相対位置を書き込む なぜ二つの組み替え価の和が残りの一つの組み替え価と一致しないのか説明せよ 小論文 90分 医師不足に対して医学部定員が増やされているがその有効性と問題について800字以内で述べよ 試験開始10分前に問題配られる →問題もろに透けて見える →事情があって試験開始が10分遅れる 実質90分+20分も考える時間くれるなんてなんと太っ腹な (30-814) 1次に続き弘前報告しますよ~ かなり忘れてんで、訂正保管よろしくお願いします。あと、問題の順序は違うかもしれんけど気にしないで。 1日目 生命科学:上にも書いてる人がいるように、今回の分かれ目になりそう。 そして、何が出たかかなり忘れています。 問1:実験問題 幕貫通タンパクRに結合する物質AとそのラジオアイソトープA*が与えられる。 吸着性のある細胞の膜にRがどのくらいあるかを測定する方法を考えて書く問題。 1問目:AおよびA*に必要な特性も答えさせる。 2問目:実際に測定するにはどうすればいいか。 問2:ヨウ素 1問目:固体から気体への変化の名称。 2問目:発エラゴン化反応。 3問目:ヨードホルム反応の化学式を書かせる。 4問目:ヨウ素価の計算問題。 5問目:被曝した際にヨード剤を用いる理由。 問3:語句説明問題、4-5行で リボソームの構造、MHC、カーボンフットプリント、臓器移植法、後期高齢者医療制度 すみません10問くらいあったんですが後は忘れました。 問4:計算問題 3対の対立遺伝子の組み換え価の問題 小論文 医師不足だが、医学部定員を増加したことに対する有効性と今後の課題について。800文字。 2日目:面接。30分 面接官3人で終始和やかな雰囲気。 地域医療について。 昨日の小論文になんて書いたか。 過去の研究内容と論文内容。 高校の時に打ち込んだ事は何か。 資金面。 履歴書に書いた特筆すべき事項について。 弘前大学付属病院をより良くするには何をすればいいか。 その他いろいろ 最後に「社会に一回出た人材を欲しがっている。」と言われました。 旭川2次 (30-803) 出席者29名欠席者3名 印象としては一般地域半々 午前 4-5名のグループで集団討論25分×2 テーマ1「北海道における自殺原因は1位~2位~3位~であるが、その理由 と対策を討論せよ」 テーマ2 「定年は何歳にすべきか、理由とともに決めろ」みたいな感じ どちらも試験官は3名。例年はもっといたような・・・? 個人面接は例年は2回だが、今年は1回になってた。 面接官が例年の2名から3名になってた。 持ち時間12分。お決まりのことを聞かれた。ゆるゆる。 部屋によっては時事問題とか次々聞かれたところもあるみたい。 集団ではチェックシートにチェックしてるみたいだったが、 個人では試験官誰も筆記具持ってなかった。聞くだけ。 退室した後に記入してるのかも。 大分 生命科学に関する総合問題 120分 持ち帰り不可 大問1 エタノール-アセトアルデヒド、アセトアルデヒド-酢酸 の反応について それぞれの反応を仲介する酵素は? 「有機酸化還元反応」の定義を述べよ 大問2 酵素と補酵素 補酵素があると有利な理由は? NAD+の働きは? NAD+は擬ヌクレオチドを持つ。何のために? 大問3 ハエのeyelessと脊椎動物のpax6と眼の形成 ハエの複眼の構造を20字で 野生型、pax6変異体の表皮、眼胞とを組み合わせると表皮はどうなるか ハエの複眼とヒトの眼が相同であることを証明するには? 「転写因子」「マスター遺伝子」眼の形成においてどう働くか 大問4 ヒトABO式、Rh式血液型 日本人の血液型 多い順に並べよ aa ao=1 1のA型とO型との間で、O型の子が生まれる確率 血球の凝集素に対する抗体は免疫グロブリンのタイプ何? 供血者O型→受血者AB型 O型血清の抗体による凝血は無視できる理由は? Rh-母が二度目のRh+児妊娠で、胎児の黄疸の原因となるビリルビンは何型? 大問5 イオンチャネル NeherとSakmannによる、Na+チャネルの機能を解明した方法を説明せよ イオンチャネル 電位依存型以外に2種類挙げよ イオンチャネルのアミノ酸配列から立体構造を決定する方法 大問6 ある遺伝子と疾患とが関連していることを証明する方法 500字程度で論ぜよ 英語 90分 持ち帰り不可 大問1 色覚異常のリスザルにウイルスを使って遺伝子導入→色覚異常が改善 (09年9月ごろ?のNature Newsから) 下線部和訳 なぜオスは色覚異常になりやすいか 色覚を確かめる実験の方法 引用している論文の題名を推測して日本語で書け いずれも制限字数なし。回答欄もえらく広い 文章だけならセンターレベルと思った 大問2 国連地球温暖化対策会議について (News Directより) 350字以内で要約 のみ 間違い修正&加筆ありましたらどんどんお願いします。 山口 募集要項に「自然科学(主に生物学)」とあっても、物理、数学が出題された 生命科学の試験はマークシートで試験時間は1時間半。 問題数は例年通りの50問。全て5択。 2009年では生物のみだったようですが今年は生物に加えて、元素分析、整数問題(素数でないものを選べ、素数nに2を加えたn+2も素数のとき、n+1はどうなるか。選択肢は6の倍数、2の倍数、3の倍数など。)、確率(1箱に20錠入った薬の箱が50箱あって、このうち10箱は4錠の不良製剤を含む。)、物理の弾性衝突(直線上での衝突の問題で、衝突の前後で変わらないものは、など。)などが出ました。 遺伝も難しかったです。純系家系間では移植可能で、別の純系家系との移植は不可能。二つの純系家系を掛け合わせたF1では、子供から親への移植は不可能であるが、親から子供への移植は常に可能である。1つの遺伝子で決定されるときの移植の成功率は。2つの遺伝子で決定されるときの移植の成功率は。など。 下垂体後葉から分泌されるホルモンはどれか。 インスリンについて間違っているものを選べ。 膜でのヌクレオチドの働きについて間違っているものを選べ。 生物の一部は次の3つに分類される(3胚(原口、真口)、2胚)。海綿生物はどれに分類されるか。 耳の問題2問。(鼓膜の振動→脳までの過程で1番エネルギーを使うのはどこか。次のうち誤ってるのはどれか(選択肢は内耳とか前庭とか半規管とかについての記述。)) 地上に存在する炭素のうち空気中に含まれる炭素の割合。 赤血球がAしぼんでる絵、B等張の絵、C膨張してる絵、D破裂してる絵があって、赤血球内部の浸透圧の大きさはどうか(それぞれを等号不等号で表した選択肢)、Bの状態に最もふさわしい液体を選べ(選択肢は蒸留水、0.2%食塩水、5%食塩水、9%食塩水、など)、Dの状態に最もふさわしい液体を選べ。 英語を兼ねた小論文の試験。試験時間は2時間半。 生命科学上位100人に対してのみ採点。 大門2問。 1問目はNatureより抜粋 http //www.nature.com/nature/journal/v457/n7231/full/457803a.html 2問目はScienceより抜粋のHIVワクチンの研究に関する話。 http //www.sciencemag.org/cgi/content/summary/326/5949/26 Full Textが欲しい方はこちら http //www.sciencemag.org/cgi/content/full/326/5949/26 1問目の方は、下線部訳(3段落目のThe recordingから25%まで)、R=h~2Sの説明をせよ、文章からDarimontらの論文はどのようなものか、この論文に関してあなたの考えを述べよ。という全て長めの記述でした。 2問目の方は、実験の計画とその結果について300字で説明せよ、結果のどのような点に研究者たちは驚いたか理由も含めて2点説明せよ、この実験はどのように評価されたか、臨床医学研究と基礎医学研究のそれぞれのよいところを説明せよ。 山口 このページにお世話になりましたので、報告します☆ 上記の山口報告の方の補足として見ていただければと思います。 2010年6月12日。一次試験 まさかの物理、数学大量投入。生物、数学は計算がめんどい。 生物は例年レベルと遺伝はレベルアップ。生物多様性が消えた。例年通り50問。 ( )は選択肢を記載。問題、順不同。思い出し順に書きます。 生物 問1.形質転換を一番最初に発見したのは誰か? (グリフィス、アベリー、メセルソン、メンデル、ド・フリースなど→グリフィス) 問2.脳下垂体後葉から出るホルモン。 (性腺刺激ホルモン、抗利尿ホルモン、成長ホルモン、etc) 問3.目と耳の構造 耳はどんな時に一番エネルギーを放出するか? (外耳から鼓膜に振動が伝えられたとき、鼓膜からリンパ液が振動されたとき、リンパ液の振動から神経に伝えられたときなど) 問4.ヌクレオチドの働きでないものを選べ。 (膜をつくる、化学エネルギーを作る、補酵素を作るなど←たんぱく質の働きを意味しているのだろうか?不明。) 問5.DNAとRNAの違い (ヒドロキシル基の数、1-6結合、など) 問6.ミトコンドリアの特徴 (2重膜の中にくし状のものがある、光合成を行う、滑面小胞体である?、などなど) 問7.小胞体の特徴 (一重膜、たんぱく質輸送、遺伝情報を運ぶ、など) 問8.血糖量の調節 血糖を低下させるとき、 (筋肉中にグリコーゲンをためる、膵臓から出るのはインスリンのみ、グルコースを合成するなど、膵臓から脂肪を溶解するホルモンを出す?など) 問9.副交感神経の働き(リラックスしている時の状態) (動向散大、唾液出るか、腸が活発か、など) 問10.どこの胚葉から分化したのか?(予定運命) (脊索は中胚葉から、神経は外肺葉から、体節は内胚葉から、側索は中胚葉とかetc...) 遺伝 ユスリカの巨大染色体があり、正常なものと高温化においてパフのある異常な染色体ができた。 連問2つ 問11.その理由は?(写真付き) (DNAそのものが巨大、巨大たんぱく質複合体があるから、etc...) 問12.この時期に入れても効果がないものは? (アデニン、グアニン、シトシン、チミン、ウラシル) 問13.ハツカネズミの色はなんの遺伝? (致死遺伝子の選択肢がなかったような。。。抑制遺伝、同義遺伝、補足遺伝、複対立遺伝、条件遺伝) 自家受精の結の表現型分離比jから、組み換えかを求める問題。 AABBCCDDとaabbccddみたいなのののかけ合わせの問題。A(赤目)a(紫目)など。 一番多い優勢の2組はそれぞれ340個体。一番少ない組みがそれぞれ10組。あとは忘れた。 連問3つ 問14.表からどのような掛け合わせを行ったか 問15.組み換えかを求めなさい。 問16.染色体地図に割合の数値を入れる 細胞周期の問題 時間に対するG1,S,M、G2期の割合による計算。 連問2問 問17.要する時間は? 問18.忘れた 問19.シトシンが22%のとき、チミンはいくら? (28%が正解) 物理 一定速度の2つの球ぶつけて跳ね返るとき前後の事象について。 連問3つ(4つ?) 問20.どんな法則が成り立つか? (質量保存の法則、作用反作用の法則とかetc。。。) 問21.どんなことが起こっているといえるか? (2つの球の重心が同じ、重力加速度が同じ、etc) 問22.なんかの条件を加えたとき、1で述べた法則のほかに、どんな法則が適用できるか? 問23~26.物理は、ほかにもグラフなどたくさん。忘れた。 数学 薬の量の計算方法。 20コ入った薬の箱が500個ある。そのうち、間違えて量の少ない薬が10箱に4つずつ入っている。 連問3つ。 問27.20個から3つ無作為にとったときそれが、正しい薬の割合は? 問28.50個の箱から薬を無作為に3つ取り出したとき、正しい薬を取り出す割合は? 問29.全ての中から3つの薬をとりだしたとき、3つとも少ない薬を取り出す割合は? 病院と薬の計算問題。 ある病院でM病の患者さんには1日3錠1週間処方する。同じ薬をN病の患者さんに1日3回2週間処方する。 問30~33.ある日の患者さんの合計が145人。薬の数が二千いくら(忘れた)でした。さて、これらから言えることは? (NはMとほぼ同じ人数、2人以内の差、5人以内の差、10人差、20人差、30人差→答え20人差。確か、M61人、N81人だったような。) 距離の問題。 100m走で、A、B、Cの3人が走る。Aが1着。そのとき、Bは10m前にいた。Bがゴールするとき、Cはさらに10m前にいた。 問34.Aがゴールした時、Cはどこにいたか?(選択肢は、80mとか90mとかそれぞれ) 英語 Nature2009 457か459でHarvestの漁業の問題致死率のグラフ付き。もうひとつはScienceから。 Scienceは予想通り、HIV/AIDSのタイでのワクチン成功について。 natureは4問。 下線部をわかりやすく和訳。文中の式R=h2×Sの説明とそれの意図するところ。研究の内容?(記憶が。。。)。この論文の趣旨に対するあなたの意見。 ScienceはHIVで、タイではどのような実験計画が行われ、どのような結果がもたらせられたか。なぜ、多くの研究者は予想外だと思ったのか2つ理由を述べよ。研究室での基礎研究と臨床での研究に対する作者の趣旨をくみとったあなたの意見。 全体を通して、英語ふつう~やや易しめ。生命科学、難化。 物理っ子にはありがたい問題だったのだろう。しかし、計算が激しく多い。受験者585人(昨年488人)。99%の人が私服で受験。参考までに。 滋賀 総合問題 物理10+化学10+生物30の全50問マークシート選択問題 消費時間の短い 生物→化学→物理の順に解くとやりやすい 物理 高校物理が大部分。大学教養は少しだけ。選択式なので、自力で答えを導出せずに消去法で解くと時間がかからない 問1 モーメントの問題。モーメントIの滑車に質量mのおもりとバネ係数kのバネついた単振動。大学教養の範囲。 問2 両端におもりが付いたバネの単振動 問3 流体が管内を流れるとき、管が流体から引きずられる力は管の半径の何乗に比例するか?暗記問題。大学教養の範囲。 問4 電気抵抗回路 問5 コンデンサの直列と並列の足しあわせ 問6 同心円状の電極の電気容量。まともに解くと大学教養。消去法で解くと高校物理。 問7 電磁誘導で流れる電流の向き 問8 電子の質量エネルギー。MeVで。暗記問題。 問9 忘れた。メモなし 問10 チャネル電流をイオン個数に換算。 化学 有機化学と生化学中心。かなり難しい 問11 緩衝溶液でNaOHを加えたときのpHグラフ 問12 熱力学エントロピーの偏微分の式 問14 立体化学。R体S体。E体Z体。 問15 活性酸素の酸素原子の酸化数 問16 クエン酸回路分子のメチレン基-CH2-の数え上げ 問17 3段階にわたる有機化学合成 問1? コカインの複素環化合物 生物 高校生物の範囲内の問題と、範囲外の問題が両方。なんとなく、正解の選択肢だけ難易度が低いように感じた。引っかけだったら爆釣り。 外国語(英語) 文法31-35問、読解15-19問の全50問マークシート選択問題 時間配分は文法1問1分、読解は12分+12分が適当か。 文法 空欄に入る語句を選ぶ選択問題と、1文に4つ下線を引いてあり誤りを含んだ下線を選ぶ問題。語彙力や読解力は問われない。挿入句、重文複文がたくさん入った1文の構文構造を見抜く。文法が得意な日本人でも難しい。 読解 A4用紙で2/3頁程度の文章が2つあり、1文章につき問がそれぞれ7-9問。文章量は少なめ設問数が多い。1つめの文章は、二酸化炭素排出の問題。計算上、二酸化炭素排出削減は技術進歩ではどうにもならないという話。ありがちな「技術革新も大事」「みんなの心がけが大事」という論旨ではないので、ちゃんと文章を読んで筆者の主張を読解する必要がある。あまり専門的ではなく一般大学入試でもありそうな感じ。もう1つは、朝型夜型は概日時計の遺伝子で決まっているという話。分子生物学の総説なのでピペドは解ける。概日時計の遺伝子の話を知っていると有利。 (30-561) とにかく時間が足りなかった。 化学は例年と違って、有機化学の知識がないとなかなか解けない問題がほとんどで 生物は高校ー大学レベルの基礎問題とマニアック系のミックスでした。 英語も例年と比べて難易度が高いみたいで、とくに文法のほうは非常に読みにくいand長い文章ばっかりでした。 全体的に得点は低いで英語の出来で決まるでしょう。 弘前 (30-420、422) 英訳:弘前大学医学部附属病院まではいくらですか? 訂正追加宜しくお願いします。 英語:去年の2次より難しい 問1:単語穴埋め。選択肢はget、draw、make の3つで15-20問くらい。 問2:単文英作10問くらい。 問3:長文。主に左心室と僧帽弁、大動脈弁の話で、容量と圧力のグラフが与えられ、 本文と照らし合わせての記号選択問題と数値記入問題。 問4:長文。犬と飼い主の良い話。和訳1問。内容説明2-3問。タイトル選び1問。 ちまちま解いてたら時間が無くなって見直しできなかった。 だいたい埋めたけど、問3でひっかけくらってそう。 基礎自然科学:生物選択者は泣いたかもしれない。化学難化。 物理:1問。電子の運動方程式からボーア半径の公式まで求めさせる。 最後に求めた式に具体的な数値を入れて計算する問題。 物理やってないとできないだろうし、ここまでカバーしてる生物選択者はなかなかいなさそう。 解けても答えに自信持てないと思う。 化学:忘れた。覚えてる限り順不同でいきます。 アルカンとエチレンの混合気体の燃焼とエチレンに臭素付加させたあとの重さを求める問題。 けん化のNaOHの量。 文章5つからの選択問題。 電気分解の陽極陰極の反応式と計算問題。 あとは忘れました。 せこいひっかけが何点かあった。てか計算めんどかった。 生物:一番簡単。 問1:淡水魚と海水魚の浸透圧のあれ。記号選択問題。 問2:標識再捕法の前提条件を3つ答えさせる問題。 これは落とせない。 感想としては、高校理科の範囲で篩いにかけるんだったら、変な問題も入るだろうなと思いました。 英語はあと10分欲しかったです。 (30-425) 化学追加 ニンヒドリン反応、ビウレット反応、キサントプロテイン反応で何色になるか アニリン塩酸塩に水酸化ナトリウムを加えた際の化学反応式を書け 銀鏡反応の化学反応式を書け 旭川1次 (30-399) 組織写真見て何の器官か答えさせたり 脂質の生合成系を聞いてきたり、 HLAの訳分んねー問題聞いてきたり、 超簡単な神経生理の問題だったり、 相対リスクとか求めさせられたりした。 浜松 英語:持ち帰り可 大問3つ [1]A4紙片面4枚ぐらいの長文を読んで記述問題3問 哲学的な文章で、解答となる部分が非常にわかりずらい [2]A4紙片面2枚程度の長さの文章を読んで150-200字の字数指定記述二問 あなたはもうだめです、と医師からいわれた患者の受ける精神的ダメージがどれだけでかいか、といった内容 [3]英作2問 過去問に比べると遙かに英訳しやすい平易な日本文 自然科学:持ち帰り不可 物理 大問4つ(順番間違えてるかも) [1]力学 座標によって加わる力がことなる力場での物体にかかる力と仕事 [2]電磁気 コイルに蓄えられるエネルギーを、あんまりみかけない単位体積あたりの電荷密度だったかそんな物理量を使って求めさせる問題 [3]波動 弾かれた弦の挙動を数式化。二次の偏微分方程式を解かせる。 誘導に乗れば線形二次型の微分方程式に(単振動のやつ)なるので予備知識不要 [4]熱力学 唯一大学教養レベルからの出題。G=H-TSの関係式さえ知っていれば終わり。知ってなくとも記号穴埋め問題だったのでどうにでもなったかと。 差がつくとしたら[3]かと。 化学 申し訳程度に高校化学の計算問題2つ ヘンダーソン・・・の式をつかったpH計算問題。式は文中に与えられてる。 炭酸イオンの共鳴寄与体を書かせる問題 αーグルコースの2つの椅子型配座異性体を書かせ、どちらが安定か、それはなぜかを問う 解糖系と絡ませて反応の名前を答えさせる問題4問(マイケル反応、クライゼン縮合、加水分解、求核置換) 生物 高校生物でほぼすべてカバー可能な内容 超基本的なメンデル計算問題 なぜミトコンドリアは母系遺伝か、体細胞の中で遺伝子が他と異なる細胞は何か、なぜ違うのか、等記述問題 最後正誤問題5つ タコには盲斑がない ・一次遷移と二次遷移 ・細胞周期は一方向に進む ・細胞内輸送タンパクは大きくわけてアクチンとミオシン もひとつ忘れた 自然科学は満点狙えるレベル。 英語の出来で差がつく気がする。 ーーーーーーーーーーーーーーーー 浜松2次 皆さんのおかげで今年の受験報告はすごく充実している気がします 私も微力ながらお手伝いしたいと思います 浜松二次試験の報告です 受験者30名。欠席者無し。 小論文 90分 問題持ち帰り可 「科学の現状に対して肯定的な側面と懐疑的な側面とを混ぜながら自分の意見を述べよ」 800字以内。 リード文も300字程度で時間が足りなくなることはまずないと思いました。 面接 例年通り生物系と非生物系の出身によって面接室が分けられていました。 以下は生命系の報告です。 1人15分。面接官5人。5人とも必ず1回は質問するようにされているようでした。 人の呼ばれる間隔を見る限りほとんど時間通りに淡々と進んでいきました。 試験会場に入った時にアドミッションポリシーの書いた紙が配られましたですが、 募集要項に載っていたものと全く同じ文章だったので何かと思っていたら、 冒頭の質問が アドミッションポリシーに照らし合わせてなぜあなたが本学を受験したのか でした。 以降は 10年後の自分は何をしているか 今の知識をどう活かすか 大学での研究内容 あなたを採用してどんなメリットがあるか など在り来たりの質問で、特につっこみもなく、むしろ質問だけしてあまり内容を聞くことなく ただ単にその内容が志願書や推薦書の内容と矛盾してないかを確認するだけだったように感じられました。 私に興味がなかったのかもしれません。 話の節から察する辺り浜松は研究者を求めている気がしました。
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B 梗塞 小項目 血栓,塞栓